韓 冬

內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院CT室，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000

人體組織退行性變在椎間盤發(fā)生較早，髓核脫水后椎間盤失去正常的彈性和張力，由于外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象。下面我們以事實為根據(jù)，對影像檢查出來或沒有檢查出來的“椎間盤突出”與臨床檢查作些闡述，說明醫(yī)生只能以CT影像做診斷的參考，椎間盤突出CT影像診斷治療應(yīng)該注意的兩個問題，以更好地治療。

一 注意椎間盤突出與椎間盤突出癥的區(qū)別

在臨床中，我們會看到這樣的情形，當(dāng)患者前來就診時，醫(yī)生看到是頸或腰疼痛患者就會出影像檢查單讓患者做CT檢查，醫(yī)生把CT檢查作為診斷的唯一手段。殊不知，醫(yī)生存在著很大的認識誤區(qū)，這將為疾病的治療留下不良影響。下面以兩個病倒來說明。

病案一：某男，42歲，2008年8月10日是因腰痛來我院住院治療。我查入院病歷，其述如下：

入院情況：腰痛，活動受限；椎生理性曲度變直，腰椎及病側(cè)壓痛（+），腰背肌痙攣，雙下肢肌力感覺，運動正常。

CT檢查：腰4/5椎間盤膨出3mm，壓迫硬脊膜囊。

肌電圖示：左右腓總神經(jīng)、左脛神經(jīng)、右脛神經(jīng)輕——中度損傷。

診斷：1、間盤突出癥，2、肌慢性勞損，3.腰椎退行性變。

從以上病歷可以看出，醫(yī)生在接收病人時沒有進行臨床檢查，“cT檢查：腰4/5椎間盤膨出3mm，壓迫硬脊膜囊”只能說明腰椎的一個現(xiàn)象，說明只是腰痛，就此不能診斷為“腰椎間盤突出癥”。

該患者住院治療近一月腰仍然疼痛，后經(jīng)我接手后首先做臨床檢查，其結(jié)果如下：

足拇指背伸試驗：陰性，雙。

雙腿直腿抬高試驗：80度。

加強試驗：陰性。

雙梨狀肌緊張試驗：陰性。

腰肌二側(cè)叩擊：痛甚。

腰椎：稍偏右側(cè)彎，前俯痛受限，起坐疼痛。

診斷：腰肌損傷。

這里需要注意的是椎間盤突出與椎間盤突出癥的區(qū)別。

椎間盤會隨年齡流失水分，失去避震功能，退化性椎間盤或突出的椎間盤產(chǎn)生疼痛；椎間盤突出癥是指椎間盤退化到其外圍1/3的部分被拉長或小撕裂，椎間盤碎片會移動至鄰近的神經(jīng)；脊椎管內(nèi)會因椎間盤碎片的存在，造成對神經(jīng)根壓力產(chǎn)生疼痛（坐骨神經(jīng)痛），疼痛會延伸至小腿、足部。

病案二：某女，53歲，2009年7月始覺頸部感到不適，時有疼痛感，11月23日來我院就醫(yī)，作頸部CT 檢查，結(jié)果如下：

CT 影像所見：頸3／4、4／5、6／7椎間盤均突出2mm，脊膜囊受壓。

診斷意見：1、頸3／4、4／5、6／7椎間盤，2、頸椎病。

就CT 影像報告看，該患者頸部癥狀應(yīng)該很嚴(yán)重，三個椎間盤突出并壓迫脊膜囊，是明顯的頸椎病。但臨床檢查卻與此不同：

臨床檢查：左右旋頸部正常，后仰背胛與肩部有沉重感且時時有加重，低頭頸部有緊拽感；臂叢神經(jīng)牽拉試驗：陰性，雙側(cè)。

臨床診斷：頸肌型頸肌綜合癥。

總結(jié)以上兩例，我們不難得出這樣的結(jié)論：類似病例若只按影像報告作為診斷依據(jù)而不進行臨床檢查進行診斷，將會出現(xiàn)“誤診”，所以，CT 影像查出椎間盤突出時，一定要作臨床檢查，鑒別診斷所有癥狀是否由椎間盤突出所致，特別頸部頸肌綜合癥與頸椎病更要鑒別診斷，區(qū)別椎間盤突出與椎間盤突出癥。椎間盤突出是現(xiàn)象，突出癥，是椎間盤突出產(chǎn)生的壓迫神經(jīng)的癥狀，腰下一側(cè)或雙側(cè)產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等病征。

二 注意椎間盤突出癥的疼痛大小與突出多少的關(guān)系

在腰椎間盤突出的診治過程中，不論是醫(yī)生還是患者都有一個認識，即腰椎間盤突出癥疼痛程度大小與突出多少成正比，突出3mm 的比突出1mm 的嚴(yán)重，突出5mm 的要比突出3mm的嚴(yán)重。其實是不成正比的，正確認識這種關(guān)系，對病痛的治療是極為有利的。

病案三：某男，56歲，2007年始腰痛，并伴右大腿疼痛，連咳嗽和打噴嚏時亦疼。2007年10月來我院做CT 檢查。

CT 檢查結(jié)果：腰椎骶化，腰5骨質(zhì)增生，L5/S1間隙基本消失，L4/5椎間膨大。L5/S1椎間盤向后右后突出，約0.8cm硬膜囊受壓，右側(cè)神經(jīng)根受壓，骨窗觀察L3-S1椎體及椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見異常。

CT 診斷為：1、L4/5椎間盤稍膨隆；2、L5/S1椎間盤向右后突出。

病案四：某女，48歲，2009年5月9日因腰腿痛來我院就診，作CT 檢查。

檢查結(jié)果：腰3/4、4/5椎間盤向后膨出約3mm，脊膜囊受壓；腰5骶1椎間盤向后膨出約4mm，脊膜囊受壓，黃韌帶無明顯增厚，腰椎椎管無明顯狹窄，腰椎旁軟組織未見異常。

診斷意見：腰3/4、4/5、腰5骶1椎間盤膨出。

經(jīng)治療月余腰痛不見消失，坐久起身腰部不能立即伸直，左側(cè)髖關(guān)節(jié)部疼痛，上下樓更明顯。

我為其做了臨床檢查。

檢查結(jié)果：腰3/4椎間盤膨出癥（偏左）。

比較此二安全，我們會發(fā)現(xiàn)，如果椎間盤突出癥的疼痛大小與突出多少成正比，病案四要比病案三嚴(yán)重。因為病案四按影像看應(yīng)該腰5骶1椎間盤壓迫的癥狀要大得多，突出4mm 是比較嚴(yán)重的。而臨床上卻案例三卻表現(xiàn)的為重點，原因是約0.8cm 硬膜囊受壓，右側(cè)神經(jīng)根受壓，那就會產(chǎn)生疼痛。壓迫神經(jīng)根的疼痛大與小，不僅與椎間盤突出與否有關(guān)，還與腰部肌肉功能失調(diào)嚴(yán)重性有關(guān)。在治療中，醫(yī)生要充分注意到這一問題，同時要提醒患者，不要產(chǎn)生不必要的心理壓力，給進一步治療帶來不利影響。

[1]李彥．腰椎間盤突出癥的影像學(xué)檢查對比分析[J]．中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2007，4(5）：450．