王 瓊 周春榮 鄭萬香

湖北省當(dāng)陽市人民醫(yī)院ICU，湖北 當(dāng)陽 444100

消化道出血是臨床常見嚴(yán)重的癥候，上消化道出血的治療，特別是大量出血，必須分秒必爭，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克是處理出血的首選措施。我科收治了一例消化道出血病人，開通兩組通道，同時(shí)輸同型懸浮紅細(xì)胞和同型血漿，在補(bǔ)充血容量時(shí)并發(fā)了急性肺水腫和輸血反應(yīng)。經(jīng)過對癥處理，病人轉(zhuǎn)危為安。

1 臨床資料

患者，張某，男，48歲，因嘔吐、腹瀉兩天，嘔血一天于2010年1月21日6：40收入內(nèi)三科。神志清楚，面色蒼白，T35.6℃P128次/分，R22次/分，BP138/70mmHg，患者神志模糊，皮膚濕冷，瞳孔左3mm=右3mm，于10：20轉(zhuǎn)入我科，訴右上腹微痛，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門口可見一條形裂口，表面較多鮮血溢出，18：30突發(fā)嘔血一次，解黑色稀便300ml，上胃管引出暗紅色血液。CVP4CMH20行擴(kuò)容、止血等治療，9PMCVP17CMH20，報(bào)告醫(yī)生，立即控制輸液速度，左下肺可聞及濕羅音，速尿20mg利尿。22：20全身出現(xiàn)散在紅色皮疹，停止輸血。地塞米松10mg靜脈推注，停葡萄糖酸鈣組，西地蘭0.2mg加5%葡萄糖20ml靜脈推注，23：20訴氣喘，呼吸困難，雙肺聞及濕啰音，考慮急性肺水腫，行0.9%生理鹽水10ml加嗎啡3mg靜脈推注，速尿20mg靜脈推注。04：00濕啰音好轉(zhuǎn)，心率112次/分。cvp8CMH20，此后患者病情穩(wěn)定，于1月24日17：10轉(zhuǎn)內(nèi)三科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理措施

2.1 停止輸血 控制輸液速度，行抗過敏治療。

2.2 體位、坐位 兩腿下垂減少回心血量。

2.3 吸氧 6-8升/分、加20—30%酒精。

2.4 藥物治療 嗎啡3mg皮下注射。

強(qiáng)心劑：西地蘭0.2～0.4mg靜脈推注。

利尿：速尿20～40mg靜脈推注。

激素：地塞米松10～20mg靜脈推。

2.5 每小時(shí)測中心靜脈壓 （見表1）根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液速度。

表1

2.6 心理護(hù)理 護(hù)理人員做深入細(xì)致的思想工作，關(guān)心體貼患者，科學(xué)地解釋病情，并向患者詳細(xì)說明各種治療措施，注意事項(xiàng)以及如何配合治療。從而減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者積極配合治療及護(hù)理。

2.7 遵醫(yī)囑按時(shí)從胃管內(nèi)注入止血藥物。

2.8 記錄24小時(shí)出入量。

2.9 加強(qiáng)皮膚及口腔的護(hù)理。

2.10 保持大便通暢。

3 討論

3.1 低血容量性休克，補(bǔ)充血容量是十分重要的，但同時(shí)輸同型懸浮紅細(xì)胞和同型血漿時(shí)出現(xiàn)了輸血反應(yīng)，我們既不能確定是輸注哪種血液制品出現(xiàn)了反應(yīng)，也給病人造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失。在使用血液制品時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖選輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。不能同時(shí)輸注。

3.2 過多輸液會增加心臟的負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)了急性肺水腫，增加了病人的痛苦，在護(hù)理中要密切觀察病情變化。該病人在補(bǔ)液過程中訴心慌，我們都認(rèn)為是因失血所致，根本沒有考慮到是因?yàn)檠a(bǔ)液過多，因此中心靜脈壓在消化道出血病人應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，它能監(jiān)測心功能和血容量，又是可靠的補(bǔ)液指征。

3.3 在搶救的過程中，要注意藥物之間的配伍禁忌。葡萄糖酸鈣和西地蘭二者合用易引起強(qiáng)心甙中毒，可使心跳停搏于收縮期，引起嚴(yán)重的心率失常、甚至死亡。