陳仰東

（大連理工大學 大連 116021）

加快公立醫(yī)院改革，幾乎是所有參保人的期待。其實他們的要求并不高，就是便宜點、方便點，把病治好，即使治不好也別受騙上當。醫(yī)保方作為參保人的代言人和醫(yī)療服務的購買者，可否發(fā)揮更加積極主動的作用，扮演醫(yī)改助推者角色？答案是肯定的，而用來撬動醫(yī)院改革的杠桿就是支付制度。

支付制度是向服務提供者進行合理經(jīng)濟補償?shù)姆绞?、標準、途徑的一攬子計劃。支付方式是如何補償和如何分擔財務風險，支付標準是按什么額度或水平補償，支付途徑是指完成經(jīng)濟補償?shù)木唧w路徑，是醫(yī)保直接結算還是患者先墊付后報銷的間接結算，是手工面對面結算還是在網(wǎng)上完成結算，是定期結算還是不定期結算，是由參保地經(jīng)辦機構結算還是委托就醫(yī)地經(jīng)辦機構結算等等。支付方式是核心，是關鍵。

目前，支付制度存在方式滯后、過度分散、效率低下等諸多問題，正圍繞變付費者為團購者、實行以預付制為主的復合式支付方式、提高集中統(tǒng)一度和實施積極的支付政策等進行改革探索。支付制度有不同功能，從基金收支平衡的角度看，支付制度能夠充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金保障基本、調(diào)節(jié)運行的功能作用，是“總抓手”和“總閘門”。從公立醫(yī)院改革角度看，支付制度還能夠充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金平衡利益、促進發(fā)展即促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的功能作用 。

支付制度能起杠桿作用，因為付出的基金是醫(yī)院收入的大頭，作為團購者有能力發(fā)揮更大作用

隨著全民醫(yī)保的到來，接受醫(yī)院服務的參保人占醫(yī)院服務總量的比例越來越高甚至全部。雖然目前個人現(xiàn)金支出還較高，如新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但為了有效減輕負擔，患者自付率會逐步有所下降，從目前平均30%至40%降低至20%左右。所以，在現(xiàn)實醫(yī)保制度框架內(nèi)，基金的補償將逐步占到醫(yī)院收入的七八成，起主導作用。通過支付方式的調(diào)整、支付標準的升降和支付途徑的選擇，不僅會直接決定基金支出的流量和流速，而且會影響基金在不同醫(yī)院間的配置?？梢姡Ц吨贫戎苯記Q定醫(yī)院經(jīng)營收入，有能力有空間左右醫(yī)院生存、改革和發(fā)展?；鹩心芰Πl(fā)揮積極作用，更因為基金是買方，對供方有制約關系，買方可以引領市場，尤其是團購的買方。

從國際趨勢看，從第三方支付者向團體購買者轉變是支付制度改革的趨勢。支付者是被動的，購買者是主動的，支付者可以是分散的，而團購者肯定是非分散的。支付制度改革后，付費方將變?yōu)閳F購者，肯定有足夠話語權，通過利益激勵和約束促使醫(yī)療服務供方改進服務。

支付制度能起杠桿作用，因為支付制度改革達到的效果與醫(yī)院改革的目標是一致的

公立醫(yī)院改革內(nèi)容包括服務體系規(guī)劃、管理體制、運行機制、監(jiān)管機制、補償機制、多元化辦醫(yī)等，任務十分繁重。中央深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見中特別提出，要大力改進醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務流程，規(guī)范診療行為，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，提高服務質(zhì)量和效率，為患者提供方便，甚至連不要讓患者長時間排隊等候等反映強烈的服務細節(jié)要求都寫進了中央文件。公立醫(yī)院改革是一個龐大的系統(tǒng)工程，必須有醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品體制的改革聯(lián)動配合，形成合力，支付制度改革正是醫(yī)療保障改革的重要內(nèi)容。

指導意見明確要求，完善醫(yī)療保障監(jiān)管，強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。從本質(zhì)上講，付費必然追求效益成本最大化，購買性價比合理的醫(yī)療服務。而要達此目的，僅有付費方是遠遠不夠的，必須得到服務提供方的支持，當然，也不能沒有第三方監(jiān)管。所以，培育機制比付費更重要。支付制度改革既要完善醫(yī)療機構自我完善、自我約束機制，又要強化對醫(yī)療機構的第三方監(jiān)管機制。通過支付制度改革的導向作用，逼迫醫(yī)院強化內(nèi)部管理，完善自我約束機制，建立起健康有序的運行機制、監(jiān)管機制，而這正是公立醫(yī)院改革所要實現(xiàn)的目標之一。

支付制度能起杠桿作用，因為支付方式有培育完善醫(yī)院內(nèi)部機制的功能

按服務項目付費是最傳統(tǒng)的支付方式，屬于后付制。按病種、按服務單元、按人頭和總額預付的支付方式屬于預付制。從醫(yī)院財務風險看，后付制小于預付制。但從培育完善醫(yī)院內(nèi)部機制和控制費用增長角度看，預付制優(yōu)于后付制。一段時期以來，我國多數(shù)地區(qū)特別是基層縣區(qū)的支付方式嚴重滯后，實行單一的按服務項目付費。這種支付方式激勵醫(yī)院走外延擴張之路。鼓勵醫(yī)院不斷增加服務項目和服務頻率，造成服務過度，使醫(yī)?；鹗Э厍也徽f，也慣壞了醫(yī)院，使醫(yī)院失去了改善管理改進服務的壓力，只求數(shù)量，不求質(zhì)量和成本，失去競爭力。在按服務項目付費形成的機制作用下，醫(yī)院與醫(yī)院之間的競爭，不是看誰的服務質(zhì)量好、價格便宜，而是看誰有新的服務項目，誰能“忽悠”患者多利用服務。于是，大量重復購置醫(yī)療設備，重復檢查、不必要的檢查屢見不鮮，感冒也要做CT、做共振。當然，說這些都是后付制支付方式惹的禍也不公平，但落后的支付制度確實起到了推波助瀾作用。

國內(nèi)外實踐和研究表明，與后付制相反，預付制會使醫(yī)院走上注重內(nèi)涵建設的另一條道路。以預付制為主的復合式付費方式有利于醫(yī)院改進內(nèi)部管理，控制成本，提高效率。預付制方式可通過制定預付標準控制總支出，并通過預算約束強迫提供者承擔經(jīng)濟風險，從而自覺規(guī)范、調(diào)整醫(yī)療服務行為。預付制為醫(yī)療服務提供者提供一筆穩(wěn)定的周轉資金，將醫(yī)療保險費用使用管理權交給醫(yī)院和醫(yī)生，利用經(jīng)濟利益機制，調(diào)動醫(yī)院醫(yī)生合理使用資源的積極性，既有利于控制費用，又有利于保證質(zhì)量。

總額預付制、按人頭付費是最有利于醫(yī)院全面強化管理、控制成本的支付方式，因而也是最有利于醫(yī)院改革的支付方式。只是由于統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保制度碎片、經(jīng)辦機構分散、開放式選擇定點醫(yī)院等原因未能全面實施。隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、地市統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌的推進，參保患者占醫(yī)院服務總量比例的提高，實施總額預付的條件日臻成熟。新支付方式會給醫(yī)院注入強大活力，為了盡量吸引參保人定點，擴大人頭或增加總額，醫(yī)院必然會改進服務，提高質(zhì)量，以提升競爭力。當然，如果在完全自主選擇定點醫(yī)院的情況下，有些醫(yī)院可能因為缺乏競爭力而被淘汰，而這也不全是壞事。

正在各地探索的按病種付費，是有利于醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務行為的一種付費方式。實行這種方式的基本條件是要有明確的疾病診療規(guī)范，有病種成本核算基礎，這對醫(yī)院日常管理是個檢驗。如果醫(yī)院疏于日常管理，費用記錄混亂，內(nèi)部管理制度缺失或落實不好，病種成本核算體系不健全，要實行按病種付費是有困難的。而一旦實行按病種付費，就可以全面推進醫(yī)院診療規(guī)范建設，有力促進醫(yī)院建立按病種的成本核算體系和相關的內(nèi)部制度。由于利益驅(qū)動，醫(yī)院在實施初期極有可能發(fā)生推諉重癥病人或誘導不符合入院的患者住院以騙取結算指標，或偷工減料不按診療規(guī)范施治，但第三方監(jiān)管和支付結算約束則可以揭示醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，從而找到改進的突破口，使醫(yī)院管理水平日趨得到提升。

集中統(tǒng)一支付不僅有利于醫(yī)院簡化管理，也有利于壓縮成本，從而在競爭中以高性價比取勝。集中統(tǒng)一支付使醫(yī)院有了更穩(wěn)定更多的服務對象，可以以量換利，有利于控制費用，有利于降低服務成本和管理成本。集中統(tǒng)一支付可以從根本上改變一個地區(qū)中心醫(yī)院要和省級、市級、縣區(qū)級不同制度、不同層級的醫(yī)保經(jīng)辦機構發(fā)生結算關系的分散化現(xiàn)狀，推進醫(yī)院信息化建設，提高醫(yī)療服務便捷化程度。

支付制度能起杠桿作用，還因為積極的支付政策可引導醫(yī)院規(guī)范自身管理行為

各地醫(yī)保對定點醫(yī)院實行的分級管理考核辦法是行之有效的激勵約束政策。對好的給予獎勵，對不好的給予懲處，但獎懲力度應該加大。建議在當年籌資預算中安排一定比例的獎勵基金用于獎勵醫(yī)院。此外，可進一步放寬監(jiān)管環(huán)境，對被評為A級的醫(yī)院應優(yōu)先作為異地就醫(yī)指定醫(yī)院，并享受免審費用的優(yōu)惠政策。

預付制的最大優(yōu)勢是控制不合理費用，而最大風險是有可能使服務提供不足即服務質(zhì)量下降。因此，為彌補運行機制缺失，在強化監(jiān)管的同時，加強支付方與醫(yī)生服務行為的關聯(lián)度，實行醫(yī)保醫(yī)師制度，是適合中國體制的創(chuàng)新性舉措。在國外，疾病基金會即付費方與醫(yī)師協(xié)會通過訂立合同明確雙方權利義務關系并撥付費用。而在中國，醫(yī)生歸醫(yī)院管理，醫(yī)生與經(jīng)辦機構之間無直接協(xié)商溝通渠道，相比之下，中國醫(yī)生與醫(yī)保付費方關聯(lián)度很低。好處是第三方機制明顯，中立公允，不足是醫(yī)生行為與醫(yī)保制度要求契合性差。醫(yī)保醫(yī)師制度可以彌補體制造成的先天性不足，促進醫(yī)生行為的規(guī)范，而醫(yī)生行為規(guī)范是提升醫(yī)療服務質(zhì)量的基礎。

阿基米德說過，給一個支點，我能撬動地球?？茖W家的話中自然包含了不言自明的條件，有“力”作用于杠桿，否則再好的杠桿都無法自動發(fā)揮作用。同樣道理，支付制度能夠撬動公立醫(yī)院改革，也要有“力”作用，即不斷深化支付制度改革，并找到合適的支點，因為支點不同效果迥異。

[1]王東進.新機制完善制度一定要著力抓好“三三一”[J].中國醫(yī)療保險.2010年.6

[2]許東黎.呂學靜.醫(yī)療保險費用支付方式的發(fā)展趨勢和選擇策略[J].中國醫(yī)療保險.2009.5

胰島素使用得當才有效

胰島素是人體胰島β細胞分泌的一種肽類激素，其主要作用是降低血糖。注射胰島素是治療糖尿病的常用方法，但是很多患者由于使用不當而影響了治療效果。要得到理想的療效，需注意以下幾點：

一是注射胰島素盡量不選取大腿、手臂等需要劇烈活動的部位，以免造成低血糖。二是確定吃飯的時間后，再注射胰島素。短效胰島素、預混胰島素需餐前30分鐘皮下注射，胰島素類似物則需要餐前，甚至餐后即刻注射。三是調(diào)整胰島素劑量或更換胰島素品種，在最初的兩周內(nèi)需密切監(jiān)測血糖。四是重癥糖尿病患者在清晨沒有注射胰島素時不要進行活動，以防發(fā)生酮癥酸中毒。五是在胰島素藥效發(fā)揮最強的時刻，以及注射胰島素后吃飯前、黃昏或夜間都盡量不要進行活動，以防發(fā)生低血糖暈厥。六是開始使用胰島素應從小劑量開始，以防低血糖的發(fā)生。七是感到心慌、出汗等不適時，應及時測血糖。如為低血糖，可以立即吃些糖果。八是外出活動時應隨身攜帶糖果或含糖飲料，一旦發(fā)生低血糖時，應立即食用并停止活動。