文/郝春彭

經(jīng)過十幾年的發(fā)展，我國基本醫(yī)療保障制度取得了豐碩的成果，彰顯出了強大的生命力。在黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時期，醫(yī)療保險得到快速發(fā)展，特別是隨著醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌的推進，籌資機制、用藥談判機制、價格形成機制等各項機制的建立，醫(yī)療保險結(jié)算辦法的完善，醫(yī)療保險事業(yè)正向機制化、制度化邁進。但就其現(xiàn)狀而言，仍有很多地方不夠完善，與其自身發(fā)展不相適應(yīng)。其中，籌資機制尤顯重要，并亟需解決。

一、醫(yī)療保險籌資機制的主要問題

當前，籌資機制的問題主要集中在四個層面。

（一）制度設(shè)計層面

一是制度分立，各項制度之間整體協(xié)調(diào)還有欠缺。從整體來看，造成參保人數(shù)分散，不利于“大數(shù)法則”，基金效率不高。從管理體系上看，城鄉(xiāng)實行三種制度，基本上是兩套機構(gòu)、兩個信息系統(tǒng)，加之重復(fù)參保問題，各級財政的投入明顯增加。以湖南為例，財政給予重復(fù)參保的補貼估計一年就有3-4個億。從管理效率上看，不利于提高管理服務(wù)效率，沒有充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療費用的控制作用。而各項制度間沖突則日益明顯，特別是籌資水平和待遇水平的差異較大，造成制度間人群的攀比，參保人員也難以適從，政策執(zhí)行效果也不夠好，對推進參保不利。

二是籌資和待遇標準難以體現(xiàn)公平。目前我國醫(yī)療保障制度籌資和待遇水平基本與區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。經(jīng)濟發(fā)達、財力較好的地區(qū)，保障水平高于經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)。機關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)之間醫(yī)保待遇差別也在擴大。如廣西各統(tǒng)籌地區(qū)間2008年人均財政收入最高與最低相差44.11倍，職工年平均工資相差2.2倍，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入相差0.98倍，統(tǒng)籌基金人均籌資相差5.67倍。另外，同為職工醫(yī)保體系的一分子，靈活就業(yè)人員總體收入偏低，繳費偏高，待遇與繳費不均衡。多數(shù)省區(qū)都存在內(nèi)部發(fā)展不平衡問題，社會保障待遇的高低之分，造成了人員流動向經(jīng)濟相對發(fā)達、社會保障水平高的地區(qū)集中。

三是適應(yīng)性難以體現(xiàn)。參保人員都有多元化、多層次的醫(yī)療保障需求，同時，我們面臨著人員流動更為頻繁、就業(yè)形式更加多樣化的形勢。各項醫(yī)療保障制度的籌資和待遇標準相對單一，缺乏靈活性，適應(yīng)能力較弱。

四是現(xiàn)收現(xiàn)付的制度設(shè)計為醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展帶來潛在風險?，F(xiàn)行醫(yī)療保險制度在設(shè)計上未考慮積累問題，也沒有考慮人口老齡化日益嚴峻的問題。繳費人群的增速低于享受待遇人群的增速。如四川省2001年在職與退休人員之比為 4：1，2009年變?yōu)?1.96：1；工資總額平均每年按10%增長，而醫(yī)療費用卻按12%增長。人們生活水平提高對健康的要求提升，啟動醫(yī)保制度時住院率不到10%，目前已達到14%以上，這些都影響基金的收支平衡，對基金產(chǎn)生潛在的影響。因此，需要根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整籌資比例。但事實上醫(yī)療保險籌資比例不僅僅是一個數(shù)字問題，更是一個嚴肅的政治問題和制度問題，很難隨意調(diào)整，不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。

（二）經(jīng)辦管理層面

一是統(tǒng)籌層次較低、資金抗風險能力不強。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險多采取縣或市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低，資金存量較少，共濟能力弱。2009年四川省21個市州中，職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌的有8個統(tǒng)籌地區(qū)，實行縣級統(tǒng)籌的達13個地區(qū)133個縣，而新農(nóng)合則全部實行縣級統(tǒng)籌，基金抗風險能力非常弱。

二是管理不規(guī)范?？陀^地說，職工醫(yī)保制度從整個設(shè)計來看比較規(guī)范，存在的問題較少。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療起步晚，基礎(chǔ)弱，籌資的管理問題相對較大。

三是經(jīng)辦能力建設(shè)跟不上事業(yè)發(fā)展的要求。在調(diào)研中看到，新農(nóng)合個人的籌資形式仍然比較單一，除少數(shù)區(qū)縣采取了常年籌資的辦法外，大多數(shù)區(qū)縣采用集中時間由鄉(xiāng)村干部分片包干、入戶收取的方式。這種方式效率極低，資金收繳也較為困難。

四是“被參?！钡默F(xiàn)象時有發(fā)生。部分統(tǒng)籌地區(qū)為完成任務(wù)以便使政府的補助資金足額到位，在參保人不知情的情況下墊資參保，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)墊資參保的問題尤為嚴重。這樣做不僅淡化了參保人的責任意識，而且少數(shù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)借此機會用偽造病例、虛構(gòu)就醫(yī)資料的方式套取墊資的費用，造成基金流失。

（三）法律保障層面

一是無參保強制機制。當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用的籌集方式是以家庭個人繳費與政府補貼相結(jié)合，醫(yī)療保險的特點是現(xiàn)收現(xiàn)付制，當期參加醫(yī)保，就可享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇。這樣給一些人可乘之隙，部分年青人、身體健康的人由于目前不存在疾病的風險，視參保為短期行為，缺乏長遠打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，居民醫(yī)?；I資存在著潛在風險。有的地方剛啟動居民醫(yī)保時，由于宣傳力度較大，居民的參保積極性較高，但經(jīng)過一年的運行后，沒有住院因而得不到醫(yī)療補償?shù)木用癫辉冈賲⒈?，今年年初出現(xiàn)了較為嚴重的斷?，F(xiàn)象，而續(xù)保的居民一部分是已經(jīng)接近退休年齡，為了將來老有所醫(yī)，一旦生病能夠報銷大部分醫(yī)療費用，因而選擇參加醫(yī)療保險；另一部分則為體弱多病者,為了解決大部分醫(yī)療費用，即使沒有工作和收入來源，也不得不參加醫(yī)療保險。其中，因為自己生病而參加醫(yī)療保險者占有一定比重，因此存在一定的風險。

二是無籌資激勵機制和漏繳、少繳的制約機制。繳費比例不變，但繳費基數(shù)有多有少，繳多繳少一個樣，待遇不受影響，雖然一定程度體現(xiàn)了公平性，但于籌資不利。部分參保單位、個人總想少報繳費基數(shù)，少繳醫(yī)療保險費。四川省2008年對省本級繳費單位進行了一次繳費基數(shù)稽核，結(jié)果單位補繳職工醫(yī)療保險費近1000萬元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行自愿原則，繳一年保一年，參保的積極性不高，有的還出現(xiàn)了脫?，F(xiàn)象，直接影響到居民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

三是缺乏穩(wěn)定的、法律保證的籌資渠道。由于各地經(jīng)濟發(fā)展不均衡，自身籌資能力差異較大。從籌資增長空間角度來看，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)還有進一步增長的空間，但經(jīng)濟薄弱地區(qū)就只能取決于各級財政資助。但在實際中，政府補助的隨意性較大，沒有規(guī)范的制度可遵循，籌資額大小明顯受政府補助額的影響，這意味著宏觀政治環(huán)境、地區(qū)決策者意識對籌資影響極大，缺乏穩(wěn)定的、法律保證的籌資機制。

（四）政府責任層面

一是部分地方政府財政履行為財政供養(yǎng)人員參保繳費的雇主責任不到位。部分地方財政拖欠醫(yī)保費用、擅自降低繳費基數(shù)，甚至用基本醫(yī)?；鹬Ц豆珓?wù)員醫(yī)療補助。某些縣（市）級統(tǒng)籌地區(qū)的財政撥款方式也不是按當?shù)匾?guī)定的籌資比例進行撥付，而是每年底視財政收入情況進行砍塊撥付。既未能切實履行雇主責任，還構(gòu)成對廣大參保人員利益的侵占。

二是部分地方政府財政未能有效承擔公共財政責任。政府作為社會保障制度的主導(dǎo)者，卻未能適度分擔相關(guān)群體的繳費責任，特別是對困難人群的參保補貼。具體來看，要確保全民醫(yī)保的平穩(wěn)運行，至少應(yīng)承擔下列人群的參保補貼：1.對老年人、重度殘疾人、兒童等基本沒有穩(wěn)定收入來源的人員，承擔相應(yīng)的繳費責任；2.要對農(nóng)村廣大的低收入群體進行參保補貼；3.應(yīng)妥善處理社會改革進程中出現(xiàn)的歷史責任問題，對關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保進行全額補貼，為困難企業(yè)職工、下崗失業(yè)人員建立穩(wěn)定持續(xù)的參保資助機制；4.對醫(yī)療保險制度中的“視同繳費”問題承擔相應(yīng)財政責任，“視同繳費”實際上是對醫(yī)療保險基金的歷史拖欠，這種欠賬同樣應(yīng)由國家財政承擔相應(yīng)責任，否則將對現(xiàn)有參保人的利益構(gòu)成損害。

三是政府未能盡到在基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面的責任。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助分別由人力資源社會保障、衛(wèi)生、民政部門管理，醫(yī)療保障制度由多部門管理，制度之間難以銜接，部門利益容易導(dǎo)致分割性投入，重復(fù)建設(shè)、資源浪費的問題也十分突出。應(yīng)該說，形成這樣的局面，政府有不可推卸的責任。

四是中央、地方財政對醫(yī)療保障投入的責任劃分不合理。我國地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，短期內(nèi)難以建成全國高度統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。同時，在中央和地方實行分稅制的情況下，財權(quán)逐步上收，地方財力相對被削弱，而支出責任的重心卻在下移，層級越低財政越困難，財政分灶吃飯往往又成為上級財政推卸責任的理由，造成事權(quán)與財權(quán)的不對等。

二、完善籌資機制的原則

完善基本醫(yī)療保障籌資機制，應(yīng)該遵循以下幾個原則。

一是適度。部分西方發(fā)達國家深陷社會保障危機的教訓(xùn)表明，社會保障并非水平越高就越好。社會保障是一把雙刃劍，保持合理的度，可以促進經(jīng)濟社會發(fā)展，如果超度發(fā)展則會造成企業(yè)和財政負擔加重，對經(jīng)濟社會健康發(fā)展造成制約。醫(yī)療保障制度對經(jīng)濟社會發(fā)展影響較大，適度發(fā)展的原則尤其重要。近年來，國內(nèi)部分地區(qū)、部分人群的醫(yī)療保險待遇提高得很快，參保人員的“胃口”已經(jīng)被吊起來，但如果持續(xù)不斷地提高待遇，基金壓力很大，個人費用負擔意識越來越弱，難免造成超度發(fā)展，有悖改革初衷。

二是均衡。各項基本醫(yī)療保障制度的籌資和待遇標準要和經(jīng)濟發(fā)展狀況基本一致，形成一個合理的梯次，保持均衡狀態(tài)，同時也要盡量避免制度間的攀比，杜絕制度之間的相互沖擊。

三是靈活。首先是籌資機制要適應(yīng)經(jīng)濟社會狀況的變化；其次，針對參保對象經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保障需求和消費能力的復(fù)雜情況，醫(yī)保制度要能夠靈活適應(yīng)，而且要隨著參保對象各種狀況的變化，及時進行調(diào)整。另外，參保人群職業(yè)、身份和地域頻繁變化，參加的制度也會隨之改變，所以，醫(yī)保制度要為參保人員在制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)提供便利。

三、政策建議

針對目前城鄉(xiāng)醫(yī)保基金籌資方面存在的主要問題，提出以下四方面建議。

（一）整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度

既要對制度進行整合，還要對管理進行整合。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度都已實現(xiàn)基本覆蓋，有必要逐步提高補助水平，縮小城鄉(xiāng)籌資差異，建立起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理的醫(yī)保制度，解決二元分割、標準多樣、待遇不一、政策之間不銜接、不協(xié)調(diào)、不接軌、統(tǒng)籌層次低等問題，在公平籌資、均等收益的基礎(chǔ)上，最終實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標。

（二）進一步完善職工醫(yī)保制度，規(guī)范居民醫(yī)保和新農(nóng)合

一是建議國家盡快出臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資模式標準的規(guī)章政策等規(guī)范性要求，指導(dǎo)地方合理制定籌資標準，避免盲目提高籌資或待遇標準，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保健康開展。二是要利用多種金融工具，重視醫(yī)療保險基金積累的保值增值。三是對統(tǒng)籌費率進行科學(xué)的測算和論證，建立動態(tài)費率調(diào)整機制，適度動態(tài)擴大醫(yī)療保險基金的積累，同時根據(jù)居民的實際收入水平和對醫(yī)療服務(wù)的需求程度設(shè)計不同的籌資標準，提供不同的保障水平。四是建立多元化的籌資渠道，即實行個人繳費制度、積極的財政補貼機制以及積極尋找社會籌資的切入點。五是建立繳費與待遇掛鉤的激勵機制,籌資機制與保障方式相聯(lián)系，鼓勵高收入人群和用人單位繳費,鼓勵連續(xù)繳費不斷保。

（三）明確政府責任

一是要多渠道籌措資金，合理分擔責任，推動和鞏固全民醫(yī)保，重視與引導(dǎo)社會資金的參與，真正建立起政府、社會、個人三方合理籌資的可持續(xù)機制。二是加大財政投入，調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，強化政府對基本醫(yī)療保障的支付責任，建立各級財政合理分擔、動態(tài)穩(wěn)定增長的機制。三是要根據(jù)財權(quán)與事權(quán)相統(tǒng)一的原則，合理劃分各級財政醫(yī)療保障投入責任。

（四）建立籌資機制的法律保障措施

基本醫(yī)療保險是國家一種強制性保險，應(yīng)由國家立法強制實施。對于社會成員而言，參加醫(yī)療保險既是一種權(quán)利也是一種義務(wù)，凡屬于法律規(guī)定適用范圍的社會成員，必須參加并足額繳納醫(yī)療保險費。只有強調(diào)醫(yī)療保險的強制性，應(yīng)保盡保，才能充分發(fā)揮醫(yī)療保險的互助共濟性，才能不斷優(yōu)化醫(yī)療保險的人員結(jié)構(gòu)，才能發(fā)揮醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌性，防范道德風險。因此，建議用法律手段來保障制度的運行，建立法制而非人治的醫(yī)?；I資機制和籌資增長機制，解決籌資穩(wěn)定性差的弊端，穩(wěn)定財政投入。同時，建立強有力的執(zhí)行機制，采取剛性行政管理手段，使城鎮(zhèn)職工繳費落到實處。