孫 健 河南省中牟縣人民醫(yī)院骨科（451450）姚新太 河南省中牟縣鄭庵衛(wèi)生院（451450）

跟骨骨折42 例手術(shù)治療臨床分析

孫 健 河南省中牟縣人民醫(yī)院骨科（451450）
姚新太 河南省中牟縣鄭庵衛(wèi)生院（451450）

目的 探討可塑性跟骨鈦板跟骨骨折內(nèi)固定種的應(yīng)用特點(diǎn)和療效分析。方法 對(duì)42例患者行手術(shù)治療，并對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 42例患者平均隨訪8～28個(gè)月（平均19個(gè)月），像學(xué)顯示療效優(yōu)良。結(jié)論 涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，特別是涉及后關(guān)節(jié)面的骨折，必須行手術(shù)切開復(fù)位，恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)，才能較好地恢復(fù)足功能。

跟骨骨折；復(fù)位；骨折內(nèi)固定

跟骨骨折是最常見的附骨骨折，約占全身骨折的2%，占附骨骨折的60%。如處理不當(dāng)常引起嚴(yán)重的患肢功能障礙，致殘率很高。近年來跟骨骨折的治療如切開復(fù)位、經(jīng)皮撬撥、關(guān)節(jié)鏡、植骨等取得了較大進(jìn)展，但在治療方法方面仍存在爭議，骨折的治療有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種方法，而對(duì)跟骨骨折的治療歷來是有很多爭議的，但隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，醫(yī)療水平和醫(yī)療器械的發(fā)展，內(nèi)固定材料的多樣化，新技術(shù)的推廣，近年來對(duì)其多提倡采用手術(shù)治療。特別是可塑形跟骨鈦板內(nèi)固定治療累及關(guān)節(jié)面的有移位的骨折。

跟骨骨折是足部的常見損傷。大多涉及距下關(guān)節(jié)。由于跟骨的解剖結(jié)構(gòu)特殊、病理解剖復(fù)雜，故治療效果一直不甚理想。常累及跟距關(guān)節(jié)，預(yù)后較差，可致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響工作和生活，目前仍是創(chuàng)傷骨科的一個(gè)棘手問題。我院2004年10月至2008年8月采用跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)有移位的骨折施行手術(shù)治療，療效滿意。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 骨折分型42骨折按Sanders 分型[1]Ⅱ型9 例，Ⅲ型21例，Ⅳ型12例，所有病例均采用手術(shù)治療，而對(duì)于較重的Ⅳ型骨折行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，本組2例。

1.2 一般資料 43例患者中，男28例，女14例，年齡19～56歲，其中墜落傷32例，車禍傷7例，其他傷3例。所有患者術(shù)前均行雙側(cè)跟骨的側(cè)位、軸位和患側(cè)的Broden 位攝片，以及行水平面和額狀面CT掃描。

1.3 手術(shù)方法 一般在傷后3～7天手術(shù)。雙側(cè)者平臥位，單側(cè)者健側(cè)臥位，手術(shù)在止血帶控制下進(jìn)行。取跟骨外側(cè)“L”形延長切口，切口位于足底皮膚與足背皮膚交界處，直達(dá)跟骨骨膜，銳性分離，骨膜下分離，以掀開組織瓣，包括腓骨長短肌腱和腓腸皮神經(jīng)，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，沿跟骨粗隆骨折碎塊縱軸打入斯氏針一枚，將上移的跟骨粗隆骨折碎塊向下牽拉，用骨膜剝離器撬撥整復(fù)骨折碎塊，并臨時(shí)用斯氏針維持Bohler’s 角正常，翻轉(zhuǎn)跟骨外側(cè)壁，抬起跟骨后關(guān)節(jié)面的塌陷骨折面，C型臂Χ線機(jī)透視復(fù)位滿意后用可塑形跟骨鈦板固定，再用C臂機(jī)透視觀察跟骨形態(tài)，關(guān)節(jié)面是否平整。用可吸收線縫合皮下，縫合時(shí)注意保護(hù)腓腸皮神經(jīng)。留置皮片引流二根，支具托固定。

1.4 術(shù)中注意事項(xiàng) 拆線后石膏固定4周，拆石膏后行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，8周后逐步負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組病例均經(jīng)8個(gè)月～28個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間為18個(gè)月。42例傷足外形均正常。X線片測Bohler’s角平均為35°，跟骨寬度雙側(cè)基本一致。無一例跟骨外翻。采用Maryland Foot Score 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛與功能兩方面具體評(píng)定，總分100 分。優(yōu)：（90～100分)15例；良：（75～89分)22例；中：（50～74分）5例；差：（＜50分）1例。優(yōu)良率為84%。

3 討論

成年人較多，常由高處墜下或擠壓致傷。經(jīng)常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷，初診時(shí)切勿遺誤。跟骨為松質(zhì)骨，血循供應(yīng)比較豐富，骨不連者甚少見。但如骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)面或復(fù)位不良，骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后殘留空腔需植入松骨質(zhì)填充空缺，可起到支撐關(guān)節(jié)面，防止再次塌陷，促進(jìn)骨折愈合等作用，同時(shí)可更好地糾正跟骨變寬及內(nèi)翻。后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重時(shí)疼痛者很常見。

20世紀(jì)90年代初期，SANDERS等提出了基于CT的分類方法，依據(jù)跟骨距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面骨折線和骨折塊數(shù)和冠狀位、軸位CT進(jìn)行分類，在冠狀面上選擇跟骨后距下關(guān)節(jié)面的最寬處分為相等的三柱把跟骨分為四部分。依據(jù)骨折線與移位程度，將跟骨關(guān)節(jié)骨骨折分為4型：Ⅰ型所有無移位骨折；Ⅱ型兩部分骨折，按骨折線位置在A、B或C點(diǎn)又分為ⅡA、ⅡB、ⅡC三型；Ⅲ型為三部分骨折，按塌陷的位置和范圍又分為ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC三型，典型骨折有一中央壓縮骨折線；Ⅳ型為四部分骨折，嚴(yán)重粉碎骨折通常不止4個(gè)骨折塊。SANDERS分型是現(xiàn)在指導(dǎo)治療和報(bào)告治療結(jié)果最常用的分類方法。

可塑形跟骨鈦鋼板的優(yōu)點(diǎn)則有：①結(jié)構(gòu)合理②鈦板能任意剪切③鈦合金材料組織相容性好，可降低感染。

總之，熟悉跟骨解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，有效防止并發(fā)癥，術(shù)中力爭解剖復(fù)位，開放復(fù)位可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定，是治療嚴(yán)重粉碎性骨折的良好方法。

[1] SANDERS R,FORTIN P,DIPASQUALE T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures:results using a prognostic conrpu ted tomography scan chlassification[J].Clin Orthop,1993,290:87-95.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.186

1672-2779（2010）-17-0257-02

2010-06-07）