施惠華 上海市浦東新區(qū)機(jī)場鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（201202）

高血壓的藥物治療分析

施惠華 上海市浦東新區(qū)機(jī)場鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（201202）

高血壓；藥物；治療原則

近年來，原發(fā)性高血壓成為危害人民健康的常見病，嚴(yán)重威脅國民的身體健康。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，符合其中一項(xiàng)者可確診為高血壓[1]。目前，降血壓藥按其作用可分為十幾類，降壓的機(jī)制各不相同。如果不掌握用藥原則和合理應(yīng)用會(huì)造成藥物的浪費(fèi)和引起不良反應(yīng)，應(yīng)引起重視。

1 高血壓藥物治療的原則

1.1 開始使用高血壓藥物的時(shí)間 收縮壓持續(xù)≥160 mm Hg或舒張壓持續(xù)≥100 mm Hg者，應(yīng)開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140～150 mm Hg或舒張壓持續(xù)在90～99 mm Hg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險(xiǎn)≥15% 者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。

1.2 從小劑量 開始使用任何一種降壓藥，都應(yīng)先從小劑量開始，以減少不良反應(yīng)。降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴性的，目前臨床上使用的多數(shù)降壓藥從小劑量逐漸增加到中等量時(shí)，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng)和毒性可呈對(duì)數(shù)級(jí)增加。因此，應(yīng)為患者確定一個(gè)最小的有效量，既達(dá)到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。

1.3 應(yīng)達(dá)到目標(biāo)血壓 降壓的最終目標(biāo)是減少心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。為了達(dá)到此目標(biāo)，必須長期有效控制血壓。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查資料和臨床治療試驗(yàn)提供的證據(jù)，WHO/ISH和中國高血壓治療指南 (1999)確定高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值應(yīng)該至少＜140／90mmHg；糖尿病合并高血壓患者應(yīng)該實(shí)施更積極的降壓治療策略，血壓控制目標(biāo)水平應(yīng)＜130/85mmHg。

1.4 使用長效降壓藥 短效鈣拮抗藥，如硝苯地平等可引發(fā)心肌缺血，大劑量應(yīng)用時(shí)可增加已有心肌梗死患者的病死率，特別是急性心肌梗死患者，最好不用或極小心使用，應(yīng)使用長效降壓藥(降壓谷峰比值＞50%，即給藥后24h保持50%以上的最大降壓效應(yīng))，其優(yōu)點(diǎn)：每天服用1次，能持續(xù)24h降壓效果，血壓波動(dòng)小，交感神經(jīng)不被激動(dòng)，能避免防止清晨血壓急劇升高，從而起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)，提高患者治療的依從性。

1.5 全面降低心血管危險(xiǎn) 治療高血壓的目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。高血壓患者的心血管危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，雖然降壓是第一位的，但還取決于同時(shí)存在的危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度。因此，在藥物治療高血壓的同時(shí)要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。對(duì)于存在的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和危險(xiǎn)分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險(xiǎn)因素(如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿病)，適當(dāng)處理并存的臨床情況

2 聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療

2.1 聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥的目的是為了增加降壓療效，減少不良反應(yīng)。每一類降壓藥在常用劑量下，降壓達(dá)標(biāo)率不高。例如：卡托普利僅為22%，非洛地平為28%，增加單藥劑量，降壓療效并不能成比例的增加，而藥物的劑量依賴性不良反應(yīng)卻隨劑量增加而成比例地增加[3]。如果選擇另一類不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，一方面可以增強(qiáng)降壓療效，另一方面有時(shí)可能抵消一部分藥物的不良反應(yīng)。例如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)單獨(dú)使用時(shí)降壓幅度不太大，同時(shí)有使血鉀升高的不良反應(yīng)。如加用小劑量噻嗪類的利尿劑，可大大增強(qiáng)其降壓療效，同時(shí)噻嗪類的排鉀作用正好抵消了ACEI的保鉀作用。所以目前對(duì)單藥不能控制血壓達(dá)標(biāo)的患者，主張小劑量降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且降壓效果比大劑量單藥更好，血壓控制率可由50%提高到70%左右，而不良反應(yīng)卻明顯減少。目前認(rèn)為有效的有：①ACEI+利尿劑；②血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)+利尿劑；③β受體阻滯劑+利尿劑；④鈣拮抗劑(CCB)+ACEI；⑤CCB+β受體阻滯劑；⑥ 利尿劑+β受體阻滯劑；⑦α-阻滯劑+β阻滯劑等。對(duì)于一些長期頑固性高血壓，甚至需要3～4種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到降壓目標(biāo)。其他如復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)等，多采用了60年代階梯治療藥物，如利血平、雙氯噻嗪降壓有一定效果，且價(jià)格低廉，易于患者接受。但有些藥物的聯(lián)合不但不增效，反而減效或增加不良反應(yīng)，如：①CCB+利尿劑，因?yàn)镃CB一般在高鈉環(huán)境中能發(fā)揮最大降壓作用，而利尿劑使用后可使體內(nèi)鈉離子減少，而降低降壓療效。②ACEI和保鉀利尿劑不宜聯(lián)合，因兩者均可使血鉀升高。

2.2 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療 隨著對(duì)高血壓發(fā)生發(fā)展及病理生理機(jī)制的深入了解，針對(duì)降壓藥的藥效學(xué)和藥理學(xué)及臨床具體病例分析等情況，應(yīng)該確立一個(gè)有針對(duì)性，即“個(gè)體化”藥物治療觀念，因此提倡個(gè)體化治療原則

2.2.1 老年高血壓患者 Syst-Eur、Syst-China臨床試驗(yàn)證明降壓治療可降低這類患者心血管并發(fā)癥尤其是腦卒中的發(fā)生與死亡率。首選長效鈣拮抗劑尼群地平。Syst-Eur試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險(xiǎn)性。STOP-2研究比較了b-受體阻滯劑、利尿劑、ACEI和長效雙氫吡啶鈣拮抗劑治療70～84歲高血壓患者的療效，經(jīng)4～6年隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)它們之間在減少心血管死亡率和主要終點(diǎn)事件有何差異。NORDIL試驗(yàn)證明地爾硫卓同b-受體阻滯劑和利尿劑一樣，能夠減少50～74歲的高血壓患者發(fā)生腦卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高齡老人是否要治療仍有爭論，但血壓極高者或有靶器官損害者應(yīng)采用藥物治療。目前HYVET研究正在進(jìn)行，旨在評(píng)價(jià)抗高血壓治療對(duì)高齡老人的意義如何。

2.2.2 左室肥厚(LVH) LVH是心臟對(duì)慢性壓力或容量負(fù)荷增加的代償性反應(yīng)。目前減輕LVMI的最重要的方法是降低高血壓病人的血壓。首選ACEI或A

gII受體拮抗劑。LIFE試驗(yàn)證實(shí)了在原發(fā)性高血壓左心室肥厚患者，氯沙坦將比阿替洛爾能更大程度上減少心腦血管病發(fā)病率和死亡率復(fù)合終點(diǎn)(定義為腦卒中、心肌梗死和心腦血管病死亡)。

2.2.3 心力衰竭 治療措施宜合并使用利尿劑及ACEI或ARB。利尿劑有效的改善臨床癥狀，劑量充足的ACEI和b-阻滯劑已在大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明能降低心衰的死亡率。

2.2.4 冠心病 降壓對(duì)冠心病病人肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動(dòng)過速、交感神經(jīng)張力增高激活RAS。此類病人首選b受體阻滯劑與ACEI。心梗后應(yīng)當(dāng)用無內(nèi)在擬交感作用的b受體阻滯劑，可減少再發(fā)心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫卓。

2.2.5 腦血管病 高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險(xiǎn)因素。一般認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高，如&180/105 mmHg，應(yīng)暫停用降壓藥，否則過度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。腦梗死溶栓時(shí)頭24h要監(jiān)測血壓，只有在SBP&180mmHg，DBP&105mmHg時(shí)，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應(yīng)先降顱內(nèi)壓，若血壓仍在200/120mmHg也需降壓治療。

2.2.6 腎臟病變 已知ACEI、ARB與CCB都有腎臟保護(hù)作用。著名AIPRI和PRIME試驗(yàn)結(jié)果表明貝那普利(Benazapril)與伊貝沙坦長期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進(jìn)程。血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下；若蛋白尿&1g/d，目標(biāo)血壓為125/75mmHg。

2.2.7 糖尿病 對(duì)于高血壓合并糖尿病的患者，治療重點(diǎn)是將血壓嚴(yán)格控制在靶血壓以下，HOT研究表明，將糖尿病高血壓病人的血壓降至最低水平(舒張壓＜80mmHg)，可明顯減少心血管事件的危險(xiǎn)性。UKPDS試驗(yàn)的證據(jù)表明嚴(yán)格控制血壓可使主要微血管事件和大血管事件的危險(xiǎn)性顯著降低。美國腎臟基金會(huì)高血壓和糖尿病執(zhí)行委員會(huì)工作組回顧了近年來完成的一系列相關(guān)的大規(guī)模隨機(jī)化臨床試驗(yàn)，就高血壓糖尿病伴或不伴腎病的患者提出最新治療共識(shí)：血壓控制的目標(biāo)值在130/80mmHg或以下，這樣更有效阻止腎病進(jìn)展和降低心血管病發(fā)生的危險(xiǎn)。INSIGHT研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并2型糖尿病的患者若要達(dá)到靶血壓幾乎100%需要聯(lián)合治療。薈萃分析提示積極控制高血壓合并糖尿病的血壓平均需要3.2個(gè)降壓藥物。ACEI、ARB、a受體阻滯劑、鈣拮抗劑、小劑量雙氫克尿噻適用于高血壓合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小劑量雙氫克尿噻加b受體阻滯劑治療對(duì)減少CHD病死率和總的心血管事件肯定有效。UKPDS研究表明阿替洛爾和卡托普利對(duì)伴有2型糖尿病的高血壓患者的血壓控制同樣有效。HOT研究結(jié)果和ALLHAT試驗(yàn)中期結(jié)果，均證實(shí)長效CCB在糖尿病高血壓患者中的安全性和有效性。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進(jìn)展，延長壽命。ACEI， ARB、a-受體阻滯劑和利尿劑可使病人在蛋白尿出現(xiàn)之后10年生存率由30%增至80%。近來完成的RENAL、LIFE臨床試驗(yàn)突出了ARB在高血壓特殊人群如糖尿病的獨(dú)特作用，它可使此類人群獲得更大的治療益處。一般要將血壓降至最低水平，維持主要臟器的灌注壓即可，這樣可加強(qiáng)抗腎病的療效。

3 適當(dāng)?shù)乃幬?、適當(dāng)?shù)膭┝颗c持續(xù)時(shí)間

根據(jù)患者的具體情況，采用最小有效劑量以獲得可能的療效而不良反應(yīng)減至最小，如有效，可根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞減劑量以獲最佳療效；為防止靶器官損害，要求24 h內(nèi)降壓平穩(wěn)，并能防止從夜間較低血壓至清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作，為此最好選擇每天一次給藥而持續(xù)24h降壓作用的藥物，其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值（T/P）＞50%，即給藥后24h仍保持50%以上的最大降壓效應(yīng)，確保血壓整個(gè)24h期間均得到持續(xù)平衡的降低。選擇此種藥物還可增加患者治療的依從性。

總之，應(yīng)用降壓藥降低血壓，雖不能解決高血壓病的病因治療問題，但及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行降壓能減輕因高血壓引起的頭痛、頭昏、心悸、失眠等癥狀，并可減少由于持續(xù)性的高血壓所引起的心、腦、腎等重要生命器官的功能障礙和器質(zhì)性病變。因此，合理應(yīng)用降壓藥仍是目前治療高血壓的重要措施之一。

[1] 屠曉燕,趙明明.淺談高血壓患者的合理用藥[J].中國保健,2008,16(6): 218-219．

[2] 賈會(huì)絨.原發(fā)性高血壓的個(gè)體化與聯(lián)合用藥[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2008,10(5):628-629.

[3] 林曙光,陳魯原.治療高血壓的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中華心血管病雜志, 2003,31(3):236237.

[4] 劉國仗,馬文君,王兵.高血壓治療的現(xiàn)狀和展望[J].中華心血管病雜志, 2003,31(2):157.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.197

1672-2779（2010）-17-0271-02

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