劉清泉 張 偉 姜良鐸 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（100700）

瘀毒傷絡(luò)、阻絡(luò)病機(jī)與膿毒癥

劉清泉 張 偉 姜良鐸 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（100700）

膿毒癥；病因病機(jī)

膿毒癥（Sepsis）的概念提出至今已有十余年，是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中逐步認(rèn)識(shí)到的一個(gè)臨床綜合征，并非嚴(yán)格意義上的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑的感染灶；嚴(yán)重膿毒癥指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓；膿毒癥休克指嚴(yán)重膿毒癥患者給予足量液體復(fù)蘇仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克是反映機(jī)體內(nèi)一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過程，其實(shí)質(zhì)是SIRS不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。本病是臨床上的危重病，死亡率高，對(duì)中西醫(yī)都是挑戰(zhàn)。

古代中醫(yī)典籍中雖無“膿毒癥”的病名，但是幾千年的中醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史中始終貫穿著對(duì)“膿毒癥”的研究，在歷代醫(yī)籍中可以找到對(duì)膿毒癥癥候特點(diǎn)及診治的描述。本病應(yīng)歸屬于中醫(yī)傷寒、溫病的范疇，八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、臟腑辨證對(duì)于本病都有非常重要的指導(dǎo)意義。我們經(jīng)多年的研究認(rèn)識(shí)到瘀毒傷絡(luò)、阻絡(luò)病機(jī)與膿毒癥密切相關(guān)，故在以往論述的基礎(chǔ)上對(duì)此再做進(jìn)一步探討。

1 膿毒癥中瘀毒傷絡(luò)、阻絡(luò)病機(jī)廣泛存在

在膿毒癥發(fā)病過程中，毒邪內(nèi)蘊(yùn)是膿毒癥發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，且該病理狀態(tài)廣泛分布于全身臟腑經(jīng)絡(luò)，并在膿毒癥發(fā)病的各個(gè)階段處于不可忽視的地位。

所謂毒邪，是指凡對(duì)機(jī)體有不利影響的因素，無論這種因素來源于外界或體內(nèi)統(tǒng)稱為毒。以人的身體為界，可分為外來之毒與內(nèi)生之毒。凡來源于身體之外的有害于身體健康的物質(zhì)，均歸于外來之毒的范疇，包括疫癘之氣、瘴氣、穢濁之氣、蟲獸之毒、藥物之毒、飲食之毒等；凡是來源于體內(nèi)的、人體不需要的、乃至于有害于健康的物質(zhì)統(tǒng)歸于內(nèi)生之毒的范疇。內(nèi)生之毒來源有三：一是指機(jī)體在代謝過程中產(chǎn)生的各種代謝廢物，其在生命過程中無時(shí)無刻都在產(chǎn)生，是內(nèi)生之毒的主要來源，也是機(jī)體排毒系統(tǒng)功能紊亂時(shí)存留在體內(nèi)危害人體健康的主要因素；二是指那些本為人體正常所需的生理物質(zhì)，由于代謝障礙超出其生理需要量而轉(zhuǎn)化為致病物質(zhì)形成毒，如血糖、血脂過高；三是指本為生理性物質(zhì)，由于改變了它所應(yīng)存在的部位而成為一種毒，如胃液是人體正常的消化液，當(dāng)進(jìn)入腹腔引起腹膜炎時(shí)，即成為內(nèi)生之毒。機(jī)體內(nèi)、外之毒密不可分，外毒侵入人體，臟腑功能失常，瘀濁內(nèi)蘊(yùn)，可生內(nèi)毒；內(nèi)毒產(chǎn)生后，耗傷正氣，正氣虛衰，衛(wèi)外力弱，又易招致外毒，二者互生互存，共同毒害機(jī)體。

在膿毒癥中，“毒”包括了致病微生物、病原體及其產(chǎn)生的毒素等，此為外來之毒?；颊呋蛞蚓貌◇w衰、或因外傷卒病，致使機(jī)體正氣不足，氣血陰陽失衡，機(jī)體衛(wèi)外不固，令毒邪有內(nèi)侵之機(jī)。外來之毒擾亂機(jī)體正常代謝及功能，入里化熱，變生熱毒（刺激機(jī)體產(chǎn)生大量自由基及細(xì)胞因子等），熱毒煎熬血液，加之氣虛無以行血，則血流瘀滯，“血不利則為水”，血瘀則津停化為痰濁（組織水腫等），熱毒痰瘀是在外來之毒基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，可通稱為內(nèi)生之毒。機(jī)體感受外來毒邪刺激后所誘發(fā)生成的多種炎性介質(zhì)和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子等，本是人體正常免疫和內(nèi)分泌調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的一部分，但其分泌產(chǎn)生的數(shù)量和時(shí)相超過機(jī)體的需要，蓄積在體內(nèi)衍變成內(nèi)生之毒，成為毒邪的主要部分。又因正虛難以抗邪外出，而致毒熱、瘀血和痰濁積于體內(nèi)，毒邪進(jìn)一步危害機(jī)體。內(nèi)外之毒相互蘊(yùn)結(jié)，阻遏三焦氣機(jī)，灼傷氣陰及脈絡(luò)，臟真受損（臟器功能障礙），機(jī)體陰陽氣血逆亂，進(jìn)一步生成更多的毒邪，出現(xiàn)惡性循環(huán)。多器官功能障礙綜合征的發(fā)病往往由外來毒邪誘發(fā)啟動(dòng)，而致內(nèi)生毒邪大量產(chǎn)生和蓄積，造成氣血運(yùn)行的失調(diào)和臟腑功能的紊亂，甚至發(fā)展成陰陽之氣驟然不相順接，氣機(jī)嚴(yán)重逆亂的危重急癥。正虛欲脫、陰陽離決是病情發(fā)展的必然趨勢(shì)。

機(jī)體由于外感六淫毒邪，或外傷、燙火傷、中毒等，導(dǎo)致內(nèi)生熱毒、瘀血，或損傷正氣，正邪相爭(zhēng)，虛實(shí)夾雜，而致本病的發(fā)生。根據(jù)膿毒癥的臨床特點(diǎn)可分為初期、極期和恢復(fù)期。初期以實(shí)證為主，表現(xiàn)為“正盛邪亦盛”的病理變化；隨著病情的不斷深入發(fā)展，病變表現(xiàn)為“虛實(shí)夾雜”的復(fù)雜癥候；極期突出在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”的狀態(tài)，由臟器的功能失調(diào)最終發(fā)生“臟器衰竭”的局面；恢復(fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀的狀態(tài)。膿毒癥初期，病邪侵及人體，即外來毒邪損傷機(jī)體的過程，損傷逐漸加重，并廣泛損及人體絡(luò)脈，使得病變廣泛，引起機(jī)體全身性反應(yīng)，外來毒邪留而不去，引發(fā)機(jī)體進(jìn)一步失控的損傷，瘀毒損絡(luò)不能及時(shí)得到終止和清除，毒邪進(jìn)一步瘀滯而阻于絡(luò)脈，大量?jī)?nèi)生毒邪蓄積，甚至導(dǎo)致全身凝血功能障礙、循環(huán)功能障礙、呼吸窘迫綜合征、腎功能損傷、肝功能損傷等“多臟器功能障礙及衰竭”的危重癥，故即使在出現(xiàn)正氣欲脫的休克期時(shí)，患者體內(nèi)瘀毒傷絡(luò)、阻絡(luò)的病理過程依然存在。由于膿毒癥正虛而邪盛，毒邪可由表淺之陽絡(luò)迅速深入陰絡(luò)，成為主要的病變位置。絡(luò)病具有易滯易瘀，易入難出、易積成形的特點(diǎn)。在多器官功能障礙綜合征發(fā)病過程中，毒邪侵襲絡(luò)脈，由于病位深，正虛邪戀，病邪盤踞臟腑之絡(luò)，疾病纏綿難愈，如葉天士說:“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷……其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)……多年氣衰，延至廢棄沉疴”，吳鞠通則稱其“久而不散”，張聿清更明確指出:“經(jīng)者為經(jīng)，橫者為絡(luò)，邪既入絡(luò)，易入難出勢(shì)不能脫然無累”，諸家所言道出了邪入陰絡(luò)，化為敗瘀凝痰混處絡(luò)道，病邪易入難出，膠痼難愈的病機(jī)特點(diǎn)，這正是多器官功能障礙綜合征病程變化特點(diǎn)的根本原因：即該病一旦發(fā)病，病情就會(huì)急遽加重，播散到多器官多系統(tǒng)，而疾病恢復(fù)過程則相對(duì)緩慢，而且常出現(xiàn)臟器功能難以恢復(fù)的后遺癥。這是由于毒邪深入絡(luò)脈的特殊病位所決定的。因此，在膿毒癥的恢復(fù)期，瘀毒阻絡(luò)病機(jī)也依然不容忽視。

綜上所述，可見瘀毒傷絡(luò)、阻絡(luò)病機(jī)貫穿于膿毒癥的整個(gè)病變過程，始動(dòng)階段瘀毒傷絡(luò)為主，產(chǎn)生內(nèi)生毒邪，從而導(dǎo)致內(nèi)外毒邪合而為用，進(jìn)一步傷絡(luò)損絡(luò)，毒邪留而不去，則為阻絡(luò)。同時(shí)由于絡(luò)脈廣泛分布于機(jī)體，而使這種內(nèi)外毒邪的致病范圍廣泛波及人體，導(dǎo)致全身的反應(yīng)和多臟器的損傷。

2 解毒、排毒、通絡(luò)應(yīng)貫穿于膿毒癥治療始終

瘀毒傷絡(luò)損絡(luò)病機(jī)可以說在空間和時(shí)間上均廣泛存在于膿毒癥的發(fā)病過程中，空間為其病位廣泛涉及全身各個(gè)臟器和系統(tǒng)，時(shí)間為其貫穿于膿毒癥發(fā)病的始末。

內(nèi)經(jīng)提出“通則不痛，痛則不通”的理論，姜良鐸教授進(jìn)一步引申提出“通則不病，病則不通”的管道學(xué)說。認(rèn)為人體在正常生理情況下有一套動(dòng)態(tài)的、立體的、完善的排毒系統(tǒng)。這套排毒系統(tǒng)主要由臟腑、排毒管道和氣血組成。其中臟腑器官本身的功能完善和彼此之間的功能協(xié)調(diào)，是產(chǎn)生內(nèi)生之毒和排出內(nèi)存之毒的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，即臟腑功能之一是排出毒素。如脾胃系統(tǒng)，既是人體氣血生化之源，又通過脾升胃降推動(dòng)腸腑將糟粕之毒排出體外。排毒管道包括五官九竅、腠理毛孔、經(jīng)絡(luò)血脈等體內(nèi)所有管道系統(tǒng)。在管道通暢時(shí)，內(nèi)生之毒可以通過自身的排毒系統(tǒng)將體內(nèi)之毒排出體外，不致使毒存體內(nèi)損害臟腑器官。只有當(dāng)毒過強(qiáng)過盛或排毒系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂時(shí)，管道欠通暢或不通暢，毒才會(huì)留而不去導(dǎo)致疾病的發(fā)生。而在膿毒癥的發(fā)病過程中，既有外來毒邪，又有內(nèi)生毒邪，外來毒邪損傷機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)生毒邪，內(nèi)外毒邪又共同損傷絡(luò)脈，使內(nèi)生毒邪不斷產(chǎn)生和積聚，毒損絡(luò)脈，而絡(luò)脈廣泛分布于人體的臟腑組織器官，病位深在而廣泛，毒邪導(dǎo)致機(jī)體氣血功能紊亂，從而使機(jī)體正常的排毒系統(tǒng)受損。因此在膿毒癥的治療過程中要時(shí)刻注重解毒、排毒、通絡(luò)以顧護(hù)和修復(fù)人體的排毒管道。

膿毒癥的病情是動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的，嚴(yán)重者病情兇險(xiǎn)，變化急劇，迅速出現(xiàn)膿毒癥休克和多臟器功能障礙。因此在解毒、排毒、通絡(luò)治療原則指導(dǎo)下，要針對(duì)具體病情采取不同的治療方法。膿毒癥早期以高熱為主癥時(shí)，此期病邪在表，治療重在早期，“其在表者汗而發(fā)之”，當(dāng)順勢(shì)利導(dǎo)，解毒排毒。其病位在三陽、營(yíng)血，病機(jī)為邪熱內(nèi)閉，氣機(jī)郁滯，基本治法應(yīng)突出“和、解、清、透”，基本方劑為柴胡劑合麻黃劑。病情輕者小柴胡湯合麻黃湯加青蒿；病情重內(nèi)熱郁甚，腹脹便秘者應(yīng)用大柴胡湯合麻杏石甘湯加青蒿；血小板進(jìn)行性下降出現(xiàn)早期凝血功能紊亂者，為熱入營(yíng)血，當(dāng)合用犀角地黃湯。凝血功能紊亂期，若表現(xiàn)為氣虛陽脫，瘀毒損絡(luò)，癥見喘急，冷汗淋漓，四肢不溫或厥冷，出血，或神昏，或發(fā)熱，脈微欲絕，舌淡苔白水滑，則要益氣回陽，活血通絡(luò)，可選用參附湯加當(dāng)歸、紅花；若表現(xiàn)為氣虛陰脫，瘀血損絡(luò)，癥見身熱驟降或高熱不解，煩躁不安，顴紅，神疲氣短，汗出，口干不欲飲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力，則要益氣養(yǎng)陰固脫，活血通絡(luò)，選用生脈散加丹參、當(dāng)歸、紅花。對(duì)于休克期氣虛陽脫陰竭證，癥見身熱驟降或高熱不解，煩躁不安，喘急，冷汗淋漓，四肢不溫或厥冷,或顴紅，或出血，或神昏，舌質(zhì)紅苔白，或少苔而潤(rùn)，脈細(xì)數(shù)無力，則要益氣回陽固脫，活血通絡(luò)，用參附湯合生脈散加紅花。同時(shí)在膿毒癥的各個(gè)階段，可根據(jù)情況選用中藥注射液，如氣陰虛、脫者選用生脈注射液；氣陽虛、脫者選用參附注射液；而在膿毒癥的整個(gè)病程中都有瘀毒傷絡(luò)阻絡(luò)的病機(jī)存在，可選用血必凈注射液活血化瘀通絡(luò)。

[1] 劉清泉.對(duì)膿毒癥中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及治法的認(rèn)識(shí)[J].北京中醫(yī),2007,26(4): 198-200.

[2] 姜良鐸,焦揚(yáng),王蕾.從毒論理,從通論治,以調(diào)求平[J].中醫(yī)雜志,2006,47(3): 169-171.

[3] 王蕾,劉清泉,姜良鐸.從絡(luò)脈學(xué)說論治膿毒癥[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2006,15 (4):391-392.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.138

1672-2779（2010）-17-0199-02

2010-07-30）