周昌谷 余永清 華平 任素蓉

新生兒缺氧缺血性腦病 (Neonatal Hypoxic Ihemic Encephalothy，簡(jiǎn)稱HIE)是圍產(chǎn)期較常見(jiàn)的一種疾病，是由于窒息、缺氧所導(dǎo)致的腦缺氧缺血性損害，臨床上常出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，幸存者多留有神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥，如智能低下、腦癱、癲癇共濟(jì)失調(diào)等 ，是圍生期腦損傷的最重要原因［1］。CT檢查已成為一種常規(guī)的診斷方法，可以顯示病變的部位、范圍及有無(wú)并發(fā)癥，對(duì)臨床治療及預(yù)后判斷也有很大的幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 54例患兒中男43例，女11例;足月兒41例，早產(chǎn)兒13例，其中有10例為剖宮產(chǎn);有宮內(nèi)窘迫史者18例，有分娩窒息史者36例，有呼吸暫停史者15例，最大年齡46 d，最小年齡1 d，平均為4.8 d。臨床主要表現(xiàn)為精神萎靡，反應(yīng)差，抽搐，肌張力異常，原始反射減弱或消失等。根據(jù)患兒表現(xiàn)并結(jié)合文獻(xiàn)資料進(jìn)行臨床分度，54例患兒臨床輕、中、重度異常分別為17、25、12例。

1.2 檢查方法 CT檢查采用日本東芝單排螺旋CT掃描機(jī)，54例患兒均按新生兒CT掃描條件及方法進(jìn)行CT平掃:120 kV，70 mAs，層厚 5 mm，層距 5 mm，掃描時(shí)間 2.8 s，以 OML為掃描基線掃描，掃描前患兒需應(yīng)用100 g/L水合氯醛0.5 ml/kg灌腸鎮(zhèn)靜或自然睡眠。

2 結(jié)果

2.1 CT分度標(biāo)準(zhǔn) 輕度:散在局灶性低密度分布于1～2個(gè)腦葉，最常見(jiàn)額葉，次為頂葉;中度:低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉、白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊，常見(jiàn)額葉、頂葉，次為枕葉;重度:彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)及小腦尚有正常密度。

2.2 依據(jù)患兒CT表現(xiàn)并結(jié)合CT分度標(biāo)準(zhǔn) 本組病例輕度共16例，占29.6%，其中足月兒12例，早產(chǎn)兒4例;宮內(nèi)窘迫5例，生后窒息11例。合并蛛網(wǎng)膜下腔出血2例;中度23例，占42.6%，其中足月兒18例，早產(chǎn)兒5例，宮內(nèi)窘迫8例，生后窒息15例。合并蛛網(wǎng)膜下腔出血7例;重度15例，約占27.7%，足月兒11例，早產(chǎn)兒4例;宮內(nèi)窘迫5例，生后窒息10例。合并蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，腦室出血3例，腦出血1例。

2.3 CT表現(xiàn) 54例患兒均出現(xiàn)不同程度腦水腫表現(xiàn)，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)局限或廣泛低密度灶，多為雙側(cè)性，16例輕度病例一般腦溝、腦裂、腦池形態(tài)正常，灰白質(zhì)分界清楚，僅1～2個(gè)腦葉白質(zhì)區(qū)出現(xiàn)局灶性斑片狀低密度影，顱內(nèi)出血少見(jiàn)，本組病例中僅2例出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血;23例中度病例腦溝、腦裂、腦池大多數(shù)有狹窄，灰白質(zhì)分界模糊，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)較廣泛、較對(duì)稱性片狀低密度影，以額葉及頂葉多見(jiàn)，病灶分布廣泛，超過(guò)2個(gè)腦葉，顱內(nèi)出血多見(jiàn)，有7例蛛網(wǎng)膜下腔出血。15例重度病例腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)更廣泛低密度區(qū)，累及多個(gè)腦葉，灰、白質(zhì)密度均降低，嚴(yán)重者僅留腦干及基底節(jié)密度正常，腦溝、腦裂、腦池明顯狹窄，灰、白質(zhì)界限模糊，9例并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，3例并發(fā)腦室出血，1例并發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血。HIE伴隨著重疾病的不同病理過(guò)程呈現(xiàn)不同CT表現(xiàn)。急性期由于低氧、缺血使腦組織細(xì)胞水腫，CT表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)密度降低，隨著疾病過(guò)程的發(fā)展，腦組織產(chǎn)生變性，壞死、軟化、液化，形成囊性空洞，1個(gè)月后，由于神經(jīng)細(xì)胞皺縮，周圍髓鞘和細(xì)胞內(nèi)液減少，使腦溝加深甚至產(chǎn)生腦萎縮，本組病例中有3例患兒顱內(nèi)留有軟化灶。

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病系圍產(chǎn)期窒息所致的腦部缺氧缺血性損傷，在病理上可表現(xiàn)為腦水腫、腦組織壞死及顱內(nèi)出血，臨床上可出現(xiàn)一系列腦病表現(xiàn)。本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見(jiàn)的病因之一，因此，對(duì)HIE的早期診斷及準(zhǔn)確評(píng)價(jià)就顯得尤為重要。CT檢查對(duì)腦水腫及顱內(nèi)出血特別敏感，因而對(duì)HIE的臨床診斷和治療有很大價(jià)值。

3.1 HIE病因和病理機(jī)制 新生兒缺氧缺血性腦病其病理?yè)p害由多種原因引起，目前認(rèn)為宮內(nèi)窘迫及分娩過(guò)程中引起的窒息是新生兒缺氧缺血性腦病兩大主要原因。因?yàn)閺娜焉锖笃诘教撼錾悄X組織生長(zhǎng)發(fā)育最活躍時(shí)期，這時(shí)對(duì)氧及葡萄糖的需求相對(duì)增多，一旦缺乏會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不能正常發(fā)育及活動(dòng)。缺氧病變主要造成選擇性神經(jīng)元壞死及基底節(jié)神經(jīng)的損傷［2］，主要表現(xiàn)為腦水腫，灰白質(zhì)界限模糊、消失;腦缺血病變主要造成缺血性腦梗死、腦室周圍白質(zhì)軟化及矢狀旁區(qū)損傷等［2］。顱內(nèi)出血的病理基礎(chǔ):正常新生兒血管以舒張和收縮調(diào)節(jié)腦組織血流量，缺血低氧時(shí)血壓搏動(dòng)大，血流量變化大，但此時(shí)腦血管的調(diào)節(jié)功能卻已降低。當(dāng)血壓降低、血流量減少時(shí)，腦血管未能及時(shí)舒張，形成腦的低灌注。待血壓升高、血流量增加時(shí)，腦血管又未能及時(shí)收縮，轉(zhuǎn)變成高灌注。在這轉(zhuǎn)變過(guò)程中易發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)出血。

另外新生兒的腦部解剖也有其自身的特殊性，主要為腦部細(xì)小血管的內(nèi)皮細(xì)胞連接松散，且血液供應(yīng)調(diào)節(jié)不完善。另一方面，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的髓鞘發(fā)育不成熟，在缺氧缺血狀態(tài)下，血管的內(nèi)皮損傷明顯，致血管的通透性明顯增加，從面導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外水腫。腦的動(dòng)脈末梢邊緣區(qū)由于血壓低、供血少，成為缺氧缺血的不敏感區(qū)。

3.2 CT診斷分度與臨床、病理聯(lián)系 在CT診斷分度中，輕度主要發(fā)生于白質(zhì)區(qū)，累及1～2個(gè)腦葉，因血液調(diào)節(jié)的關(guān)系，其灰質(zhì)還很少受累，而到中度改變時(shí)，缺氧明顯，血液調(diào)節(jié)不足以供灰質(zhì)的需氧。灰白質(zhì)有了不同程度改變，CT出現(xiàn)了白質(zhì)受損范圍加大，灰白質(zhì)交界模糊。若缺氧進(jìn)一步加重，在同等嚴(yán)重缺氧條件下，需氧量大且對(duì)缺氧敏感的灰質(zhì)受損嚴(yán)重，CT呈現(xiàn)廣泛低密度區(qū)，腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)的CT值普遍降低，且灰質(zhì)白質(zhì)界限模糊。嚴(yán)重缺氧時(shí)腦血流量明顯減少，更加重腦組織的缺氧缺血，最終導(dǎo)致腦組織壞死。缺氧使靜脈淤血，毛細(xì)血管通透性增加，引起顱內(nèi)出血，常見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。在HIE的CT的診斷中，我們常有測(cè)CT值的辦法來(lái)診斷HIE，一般足月兒CT值低于或等于15 Hu，早產(chǎn)兒CT值低于或等于18 Hu，就?？紤]HIE的診斷，一般說(shuō)來(lái)，病變愈重，CT值就愈低，但不能僅憑CT值的絕對(duì)數(shù)值來(lái)作為HIE分度的標(biāo)準(zhǔn)，因年齡越小的病例特別是早產(chǎn)兒腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)的CT值均相對(duì)普遍偏低，此時(shí)應(yīng)結(jié)合其灰白質(zhì)的對(duì)比情況進(jìn)行綜合分析。因此CT檢查中，對(duì)HIE程度的評(píng)價(jià)，必須根據(jù)腦實(shí)內(nèi)低密度范圍，同時(shí)結(jié)合CT值的高低以及患兒的臨床癥狀來(lái)進(jìn)行綜合分析，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估［3，4］。

CT檢查能提供明確的診斷依據(jù)，為臨床治療及預(yù)后評(píng)估等方面提供客觀依據(jù)。CT掃描能夠比較直觀地顯示腦缺氧缺血性改變及腦水腫的范圍和程度，為HIE的分度以及臨床診治提供了有利的診斷依據(jù)，對(duì)于合并有顱內(nèi)出血的患者，CT可以明確出血的位置、范圍及出血量［5］。日前，CT是HIE檢查的最重要手段。

［1］陳惠金.新生兒常見(jiàn)顱內(nèi)病變的影像診斷各防治.上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995:6-18.

［2］葉林生，孫獻(xiàn)平.新生兒缺氧缺血性腦病的CT與臨床表現(xiàn)(附120例分析)叨.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，12(2):150-151，35:99.

［3］韓玉昆.新生兒缺血缺氧性腦病診斷依據(jù)和臨床分度.中華兒科雜志，1997，35(1):99-100.

［4］陳麗英.關(guān)注新生兒缺血缺氧性腦病早期影像學(xué)診斷.放射學(xué)實(shí)踐，2003，18(3):153.

［5］謝禮遜，蘇一嬡，陳漢.新生兒室息缺血缺氧性腦病的CT診斷(附128例分析).中華放射學(xué)雜志，1993，27:236-238.