王戰(zhàn)軍

順式阿曲庫銨是臨床麻醉中應(yīng)用的最新一代非去極化肌松劑，為阿曲庫銨的十種同分異構(gòu)體之一，為中等持續(xù)時(shí)間的神經(jīng)肌肉阻斷劑。順式阿曲庫銨和阿曲庫銨具有相似的肌松效應(yīng)和代謝方式，其效能強(qiáng)于阿曲庫銨，而其組胺釋放和心血管反應(yīng)明顯低于阿曲庫銨，因而被認(rèn)為是一種較有前途的新型非去極化肌松藥。不過由于應(yīng)用于臨床時(shí)間短，其與臨床常用吸入麻醉藥的協(xié)同作用有待觀察，本文對(duì)異氟烷對(duì)于順式阿曲庫銨肌松作用的影響作出了觀察及總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期腹部手術(shù)患者，每組各30例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡35～72歲，體重45～86 kg，無肝腎功能障礙及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，未使用過對(duì)肌松藥有影響的藥物。

1.2 方法 所有患者常規(guī)禁食水10 h，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1，阿托品0.5 mg，入室常規(guī)檢測血壓、脈搏，呼吸、心電圖、血氧飽和度，建立靜脈通道。誘導(dǎo)采用咪唑安定0.5 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1 ～2 mg/kg，琥珀膽堿1.5～2 mg/kg，快速誘導(dǎo)插管，插管成功后給以肌松藥(0.1 mg/kg)接麻醉機(jī)行機(jī)械輔助呼吸，異氟烷組以異氟烷復(fù)合丙泊酚麻醉，維持呼氣末吸入藥濃度為1.0～1.5 mac;對(duì)照組以泵注丙泊酚5～8 mg/(kg·h)輔助麻醉，間斷靜注芬太尼2 μg/kg。維持患者麻醉中BIS為40～60，當(dāng)肌松檢測T1恢復(fù)至對(duì)照值的20%時(shí)，追加順式阿曲庫銨0.05 mg/kg，縫好腹膜后停藥，不用對(duì)抗藥。

1.3 觀察指標(biāo) 連續(xù) Bp，SpO2，Hr，ECG，PETCO2，BIS，呼末吸入藥濃度，控制室溫。肌松監(jiān)測采用在腕部尺神經(jīng)位置放置表面電極，加速傳感器固定在同側(cè)拇指的指腹，以四個(gè)成串刺激(TOF)的刺激方式連續(xù)監(jiān)測尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌的肌松程度(頻率2 Hz，波寬0.2 ms，間隔15 s)。待患者麻醉誘導(dǎo)睡眠后定標(biāo)，調(diào)整肌顫搐程度t1，使之穩(wěn)定在100%，而后給予肌松藥，記錄起效時(shí)間(注藥畢至t1消失為0的時(shí)間)、無反應(yīng)時(shí)間(t1消失至t1開始出現(xiàn)的時(shí)間)、t125%時(shí)間(臨床維持時(shí)間，即注藥畢至t1恢復(fù)至25%的時(shí)間)、恢復(fù)指數(shù)(t1自25%恢復(fù)至75%的時(shí)間)、25%四個(gè)成串刺激比(TOFr)、恢復(fù)時(shí)間(TOFr恢復(fù)至25%的時(shí)間)、拔管時(shí)間(停藥至拔管的時(shí)間)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的年齡、體重、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前白蛋白、門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、血紅蛋白、等生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中患者循環(huán)穩(wěn)定，SpO2在98% ～100%。

2.2 對(duì)照組每次藥物追加時(shí)間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異氟烷組各次追加藥物間隔時(shí)間顯著長于對(duì)照組。(T=7.880，12.445，15.106，14.825，13.455，13.494，均 P ＜0.01。)其中異氟烷組在第一二次給藥后間隔時(shí)間相似，第三次以后間隔時(shí)間也相似，但比前兩次明顯延長，第二次給藥間隔時(shí)間比三四五六次給藥后間隔時(shí)間相比差異有顯著性，P＜0.01，見表1。

2.3 兩組起效時(shí)間及無反應(yīng)時(shí)間、t125%時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異氟烷25%tofr恢復(fù)時(shí)間，恢復(fù)指數(shù)及拔管時(shí)間均較對(duì)照組明顯延長。P＜0.01，見表2。

表1 兩組追加藥物間隔時(shí)間相比較(±s，h)

表1 兩組追加藥物間隔時(shí)間相比較(±s，h)

注:與第一次比較，P＜0.01，第二次比較，P＜0.01，與對(duì)照組比較，P＜0.01

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表2 兩組肌松效果比較

3 討論

結(jié)果說明異氟烷對(duì)順式阿曲庫銨的肌松作用有協(xié)同作用，符合吸入麻醉藥和非去極化肌松藥的藥效學(xué)關(guān)系的一般規(guī)律，同時(shí)又時(shí)有間依賴性，這種協(xié)同作用隨著吸入的時(shí)間延長逐漸顯現(xiàn)，在其頂點(diǎn)到來之前，這種作用隨著時(shí)間延長而增加，作用頂點(diǎn)到來之后，這種作用不再隨著吸入時(shí)間延長而增加，表現(xiàn)為藥物追加時(shí)間逐漸延長，但在第三次之后不再延長。由于順式阿曲庫銨在體內(nèi)幾無蓄積作用，對(duì)照組各次藥物追加時(shí)間沒有延長趨勢。

關(guān)于吸入藥對(duì)非去極化肌松藥的協(xié)同作用的機(jī)制，學(xué)者認(rèn)為吸入麻醉藥可能降低神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜對(duì)去極化的敏感性，通過改變鈉離子鉀離子通道升高產(chǎn)生動(dòng)作電位的閾值，從而增加肌松作用。吸入麻醉藥的這種作用需要在體內(nèi)達(dá)到一定濃度才發(fā)生作用，而其濃度又隨著時(shí)間延長而增加，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜敏感性逐漸增強(qiáng)，表現(xiàn)為肌松增強(qiáng)效應(yīng)越來越明顯，直到其作用頂峰的到來。因此在臨床工作中，可利用異氟烷來增加順式阿曲庫銨的肌松作用，根據(jù)患者情況，來預(yù)計(jì)神經(jīng)肌肉阻滯程度，靈活掌握用藥時(shí)間。

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