趙育潔 袁義強 孫俊華

心房顫動是臨床上最常見的快速性室上型心律失常，風濕性心臟病常合并房顫。以肺靜脈電隔離術(shù)為主要術(shù)式的房顫射頻消融術(shù)能夠破壞房顫的觸發(fā)和維持基質(zhì)，是近幾年來開展的最有效的徹底治愈房顫的方法。超聲技術(shù)則是房顫復(fù)律后評價心臟功能的最常用的方法。生活質(zhì)量作為重新評價療效的指標和確定最佳治療方法的手段日益受到重視。本文研究觀察了風濕性心臟病患者在行二尖瓣球囊擴張術(shù)或瓣膜置換術(shù)后并發(fā)心房纖顫時行房顫射頻消融術(shù)后心功能和生活質(zhì)量改善情況，以評價其臨床療效、探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年7月至2009年7月8例風濕性心臟病患者在行二尖瓣球囊擴張術(shù)或瓣膜置換術(shù)后并發(fā)心房纖顫的患者，年齡在38～68歲，其中男4例，女4例，其中為風濕性心臟病二尖瓣狹窄、二尖瓣球囊擴張術(shù)后3例，風濕性聯(lián)合瓣膜病、二尖瓣主動脈瓣人工瓣膜置換術(shù)后5例。其中2例為陣發(fā)性房顫，6例為持續(xù)性房顫。心功能II級6例，III級2例。持續(xù)性房顫者平均房顫持續(xù)時間3～30個月;2例于術(shù)中消融過程中終止房顫，轉(zhuǎn)為竇律，4例非同步電復(fù)律術(shù)后轉(zhuǎn)為竇律。其中2例于術(shù)后3個月隨訪當中有發(fā)房顫或房撲，自行不能轉(zhuǎn)復(fù)，采用靜脈可達龍或電復(fù)律使之維持竇律。6例在術(shù)后隨訪3個月中基本維持竇律，隨訪中HOLTER提示偶有短陣房速、房撲，均可自行轉(zhuǎn)為竇律。所有患者術(shù)后均規(guī)律服用可達龍(0.2 1次/d維持)，根據(jù)具體心率情況聯(lián)合β受體阻斷劑。根據(jù)INR調(diào)整華法林用量。

1.2 消融術(shù)式 所有患者均在局部麻醉下穿刺雙側(cè)股靜脈，分別置管，送冠狀竇電極到位，行房間隔穿刺后，行雙側(cè)肺靜脈造影。送冷鹽水灌注消融導(dǎo)管至左房，在CARTO三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下，重建左房。行環(huán)雙肺靜脈電隔離+左右房輔助線線性消融術(shù)，45°35W放電;術(shù)中如轉(zhuǎn)為竇律，Lasso電極驗證雙肺靜脈完全隔離，各消融線雙向阻滯，不再誘發(fā)房性快速心律失常;如未終止給予靜退咪噠唑侖后電復(fù)律。術(shù)中肝素100 u/kg負荷量，以后每小時追加1000 u;術(shù)中持續(xù)瑞芬太尼泵入止痛，根據(jù)具體情況調(diào)整劑量。

1.3 超聲心動圖檢查 測量左房前后徑(LA)。記錄左室舒張末容積(LVDV)左室收縮末容積(LVSV)，計算LVEF(%)=(LVDV-LVSV)/LVDV。于術(shù)前24 h、術(shù)后1個月、3個月測定上述指標。

1.4 采用綜合生活質(zhì)量的簡短表格-36(SF-36)，作為評價手術(shù)前后綜合生活質(zhì)量的工具，該表格由Quail-ty Metric公司出版，共包括有關(guān)生理及精神健康的7個方面36項問題:機體功能(10項問題)、身體健康狀況對活動的影響(4項)、機體的疼痛(2項)，總體健康感覺(5項)、精力及活力(4項)、社會能力(2項)、情緒狀況對活動的影響(3項)以及精神健康狀態(tài)(5項)。其中每個方面分值范圍均為0(最差)至100(最好)分，生理及精神方面總分也各為100分。簡短表格一36應(yīng)用于患者的有效性及可信性已在美國得到確認［1-2］。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后及隨訪觀察期間超聲各測量值變化見表1。

表1 超聲各測量值變化(±s)

表1 超聲各測量值變化(±s)

注:*表示術(shù)后1月與術(shù)前相比有顯著差異(P＜0.05);表示術(shù)后3月與術(shù)后1月比有顯著差異(P＜0.05)

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2.2 手術(shù)前后及隨訪觀察期間生活質(zhì)量改善情況，見表2。

表2 手術(shù)前后生活質(zhì)量改善情況(±s)

表2 手術(shù)前后生活質(zhì)量改善情況(±s)

注:*表示術(shù)后1月、3月與術(shù)前相比有顯著差異(P＜0.05);表示術(shù)后3月與術(shù)后1月比無顯著差異(P＞0.05)

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3 討論

正常情況下左房功能主要包括充盈和排空兩方面:(1)左室舒張早、中期輸送肺靜脈血液進入左室;(2)左室舒張晚期左房心肌主動收縮充當“泵”的作用(但只有正常竇性心律時左房才有完整的收縮功能);(3)左室收縮期充當回心血流的“貯存器”，此時肺靜脈血流匯入左房［3］。房顫時由于左房喪失收縮功能，喪失了進一步排空及心室收縮早期的主動舒張，心房內(nèi)壓力升高，肺靜脈血向左房內(nèi)回流減少，舒張早期房室間壓差降低，對左室充盈的動力減少，從而降低了心功能。房顫后左房結(jié)構(gòu)重構(gòu)參與了房顫的發(fā)生和維持機制，其中既有組織解剖上的重構(gòu)，也有細胞電活動的重構(gòu)。以往研究發(fā)現(xiàn)房顫電復(fù)律后左房結(jié)構(gòu)可以發(fā)生逆重構(gòu)［4］，現(xiàn)有研究表明經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后左房結(jié)構(gòu)重構(gòu)也可以逆轉(zhuǎn)，而且消融術(shù)后短期內(nèi)即可見到左房結(jié)構(gòu)的變化［5］。本研究顯示房顫消融術(shù)后左房內(nèi)徑開始減小，左室射血分數(shù)開始增加，這種改變持續(xù)至術(shù)后3個月，提示術(shù)后左房發(fā)生了逆重構(gòu)，心功能得到改善。

簡短表格-36是評價患者綜合生活質(zhì)量的問卷，是國際上比較流行的用于評價生活質(zhì)量的工具，已有應(yīng)用于評價陣發(fā)性房顫介入治療的報道［6］。本文中，身體和精神健康狀況2項總分及所包含的7項計分術(shù)后均較術(shù)前顯著提高，但術(shù)后3月與1月間差異無統(tǒng)計學意義。這一結(jié)果表明射頻消融可顯著提高風濕性心臟病患者在行二尖瓣球囊擴張術(shù)或瓣膜置換術(shù)后并發(fā)心房纖顫時的生活質(zhì)量。本文結(jié)果顯示，術(shù)后1個月及3個月與術(shù)前相比生活質(zhì)量有顯著改善，但術(shù)后1個月與3個月之間無明顯差別，考慮由于射頻消融后患者心律恢復(fù)迅速而可靠，活動狀態(tài)改善，情緒狀態(tài)好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)出術(shù)后早期生活質(zhì)量的迅速改善。3個月后這種心律迅速恢復(fù)所帶來的生活質(zhì)量改善的作用已不明顯，患者自身感覺到的變化亦不像早期那樣最著，生活質(zhì)量在隨訪期間基本維持最初提高后的水平。由于樣本量較小，需要進一步臨床實踐。

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［5］Tops LF，Bax JJ，Zeppenfeld K，et al.Effect of radiofrequency cather ablation for atrial fibrillation on left atrial cavity size.Am J Cardiol，2006，97(8):1220-1222.

［6］王健，劉興鵬，劉小青，等.陣發(fā)性心房顫動經(jīng)射頻導(dǎo)管消融恢復(fù)竇性心律與藥物控制心室率對生活質(zhì)量影響的對比研究.中國醫(yī)師進修雜志，2006，29(7):34-35.