王鵬 曹德文 趙穎晶

1 資料與方法

本組患者共 30例,其中男 21例 女 9例,26例行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管,4例行左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管(右側(cè)穿刺部位有外傷)。顱腦外傷患者 18例,腦出血患者 9例,顱腦腫瘤患者 3例。30例均采用國(guó)產(chǎn)“益心達(dá)”中心靜脈導(dǎo)管穿刺包行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。方法:患者去枕平臥,頭偏向?qū)?cè),打開(kāi)穿刺包,帶無(wú)菌手套,頸、胸、背部常規(guī)皮膚消毒,鋪無(wú)菌巾,選擇穿刺點(diǎn),即鎖骨中點(diǎn)下 1cm偏外 2cm處,抽取1%的利多卡因 5ml局部浸潤(rùn)麻醉,從麻醉進(jìn)針點(diǎn)下穿刺進(jìn)針,方向與鎖骨下緣形成夾角 30°～60°與胸壁皮膚夾角約30°～60°(胸廓飽滿(mǎn)者角度較大),自感鎖骨下進(jìn)針約 3～4cm,邊進(jìn)針邊抽回血,見(jiàn)回血后置入導(dǎo)絲,退出穿刺針,用擴(kuò)張器擴(kuò)皮,最后置入導(dǎo)絲,置管長(zhǎng)度為 12～15cm,局部縫合固定,外敷紗布封閉或用一次性貼膜封閉。靜脈留置管接三通靜脈輸液管。

2 結(jié)果

30例穿刺全部成功,穿刺置管留置深度平均 15cm,留置時(shí)間平均 28 d,無(wú)氣胸、血胸、空氣栓塞、感染等并發(fā)癥發(fā)生。2例因留置管堵塞無(wú)法再通提前拔除后行對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管。

3 體會(huì)

3.1 鎖骨下靜脈穿刺置管操作簡(jiǎn)單易行,病床前即可完成。目前鎖骨下靜脈穿刺術(shù)經(jīng)過(guò)改良,操作時(shí)只要根據(jù)患者的胸廓飽滿(mǎn)程度及患者的胖瘦,正確掌握解剖穿刺點(diǎn)、方向、角度、進(jìn)針深度,成功率較高,操作時(shí)間大約 15min內(nèi)完成,極少發(fā)生并發(fā)癥[1]。而且鎖骨下靜脈穿刺置管克服了必須以血管充盈為穿刺條件的弱點(diǎn),因此更適用于重型顱腦損傷伴休克的患者,其急性血容量不足,需要迅速糾正以提高血壓,同時(shí)也可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,對(duì)輸液量的多少有指導(dǎo)意義。

3.2 重度顱腦損傷患者需要長(zhǎng)期靜脈補(bǔ)液,外周靜脈血管反復(fù)穿刺的機(jī)械性刺激極易導(dǎo)致血管損傷,發(fā)生血管硬化、靜脈炎等現(xiàn)象的發(fā)生[2]。而通過(guò)鎖骨下靜脈置管,該處血管管腔大,血流快,刺激性藥物很快隨血流循環(huán)周身,所以靜脈炎發(fā)生率低。鎖骨下靜脈穿刺置管解決這些問(wèn)題的同時(shí)也大大減輕了護(hù)士的工作量。我們進(jìn)行的 30例鎖骨下靜脈穿刺置管的病例中,無(wú)一例靜脈炎發(fā)生現(xiàn)象。

3.3 重癥顱腦損傷患者病情危重,常長(zhǎng)期昏迷,為了了解其內(nèi)環(huán)境情況,需要長(zhǎng)期多次的反復(fù)采血檢驗(yàn)。然而直接從外周輸液管道中采血做檢查,因血中易混入各種藥液,所以誤差偏大。中心靜脈采血較外周靜脈采血方便、易行,可以避免外周靜脈采血混入藥物影響檢驗(yàn)結(jié)果的缺點(diǎn)。采血時(shí)注意排除管內(nèi)的藥物,經(jīng)過(guò)一個(gè)體循環(huán)的時(shí)間,大約 20 s后即可采血,使所采血夜樣本更接近體循環(huán)中的靜脈血。

3.4 重型顱腦損傷患者常并發(fā)多器官功能衰竭,會(huì)出現(xiàn)肝腎功能損傷,上消化道出血等并發(fā)癥[3]。行鎖骨下靜脈穿刺置管后可長(zhǎng)期帶管,方便及時(shí)快速有效的輸注如:脂肪乳、甘露醇等高滲性、刺激性大的藥物,有利于進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)等治療。

3.5 重度顱腦損傷患者存在意識(shí)障礙,如進(jìn)行外周靜脈輸液時(shí),不利于對(duì)患者進(jìn)行翻身、清潔等各項(xiàng)護(hù)理工作;進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)時(shí)也不利于其肢體行外周靜脈輸液;后期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)也存在外周輸液肢體活動(dòng)不便的問(wèn)題;同時(shí)重癥患者多會(huì)有躁動(dòng)期,如進(jìn)行外周靜脈輸液多會(huì)因四肢頻繁躁動(dòng)導(dǎo)致輸液針脫落或藥物外滲等情況發(fā)生,不利于外周血管的保護(hù)[4,5]。而鎖骨下靜脈穿刺置管則會(huì)解決上述的各種不便,有利于患者的各項(xiàng)治療。

綜上所述,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在神經(jīng)外科中搶救治療重癥患者是十分便利、有效的措施。同時(shí)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)較其他深靜脈穿刺置管,如:股靜脈、貴要靜脈穿刺置管術(shù)相比較,有便于護(hù)理及費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)。其方便、有效、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)十分利于臨床推廣應(yīng)用。

[1］黃文鐸,戴翼斌,胡家犖,等.鎖骨下靜脈的應(yīng)用解剖學(xué)研究.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2001,14(1):83.

[2］蔣豪.監(jiān)測(cè)和危重癥處理//劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1997:1060-1064.

[3］周瑾,張光輝,黃健.鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥的預(yù)防.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2002,2(4):142.

[4］MICHAEL ROSEN.著,何孔源譯.中心靜脈插管術(shù).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1990:3.

[5］劉俊,趙俊杰.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1999:1060-1062.