林杰

典型的心力衰竭臨床診斷并不困難,當(dāng)心衰癥狀表現(xiàn)不典型或以其他癥狀起病時(shí)則極易誤診,尤其在基層醫(yī)院,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),輔助檢查不完善。為吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),提高不典型心衰的診斷,現(xiàn)將我院 3年來(lái)收治的住院患者,其中臨床誤診患者 13例報(bào)告如下,并加以討論分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部病例均為我院 2002～2004年收治的住院心功能衰竭患者。其中男 9例,女 4例,年齡最小 43歲,最大 76歲,平均 60歲。病因:冠心病 5例,高血壓合并冠心病 3例,2型糖尿病合并冠心病 2例,慢性肺心病合并冠心病 2例,慢性肺心病 1例。誘發(fā)因素:非典型心肌梗死或心肌缺血3例,勞累 2例,糖尿病酮癥 2例,既往有慢性支氣管炎病史、呼吸道感染 6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀與體征:平臥時(shí)咳嗽、無(wú)咳痰 8例,活動(dòng)后胸悶氣短 10例,煩躁不安、精神異常 1例,呼吸頻率快、心率快 10例,室性奔馬律 4例,半臥位睡眠6例,夜間陣發(fā)性呼吸困難 7例,心律失常 5例,心濁音界擴(kuò)大、第一心音減弱Ⅱ級(jí) 2例,Ⅲ級(jí) 6例,Ⅳ級(jí) 5例;輔助檢查:全部病例均經(jīng)心電圖,超時(shí)心電圖,胸部正側(cè)位 X線檢查,均顯示相應(yīng)的心臟病變與心衰征象。

2 誤診病例與分析

2.1 因咳嗽/氣喘誤診為支氣管哮喘 6例,嚴(yán)重左心室排血減少或左心房排血受阻時(shí),可引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓急劇升高。若在原有器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上,更容易誘發(fā)或加重心衰而發(fā)生肺水腫。表現(xiàn)咳、喘、端坐呼吸、口唇紫紺,易誤診為支氣管哮喘。病例 1:患者,男,65歲,因感冒后發(fā)熱 2 d,胸悶、咳嗽、咳痰、喘 6 h,在個(gè)體診所以支氣管哮喘治療,癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)我院就診。既往有高血壓病史,2型糖尿病史,入院查體:BP:180/90mm Hg,P:130次/min,R:30/m in,端坐呼吸,口唇紫紺,躁動(dòng),聽診雙肺均可聞及干濕啰音及哮鳴音,心率130次/min,律齊,X線胸片示肺門陰影擴(kuò)大,心影呈主動(dòng)脈型,左心室擴(kuò)大,心電圖成竇性心動(dòng)過(guò)速,左室肥厚,ST-T改變。立即給予吸氧、靜脈滴注硝普鈉、強(qiáng)心、利尿、抗炎,對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn),最后診斷為高血壓性心臟病合并急性左心衰、急性肺水腫、冠心病、2型糖尿病。

2.2 因咳嗽、咳痰誤診為慢性支氣管炎合并肺感染 5例,左心衰時(shí),由于肺瘀血、支氣管黏膜充血、水腫、分泌物增多引起咳嗽、咳痰、極易誤診為急性或慢性支氣管炎。病例 2:患者,男,60歲,因咳嗽、咳痰、氣急加重 4 d,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予抗炎,對(duì)癥治療為見好轉(zhuǎn)而來(lái)我院。既往患慢性支氣管炎,冠心病史,入院后,發(fā)現(xiàn)患者咳白色泡沫樣痰,尤以夜間為重,睡眠后憋醒。查體:BP:130/80mm Hg,P:100次 /,R:20次/min.呼吸急促,輕度紫紺,心界向左下擴(kuò)大,心尖部可聞及室性奔馬律,兩肺可聞及濕啰音。心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián) ST-T改變,T波倒置;X線顯示雙肺門可見陰影,左心室擴(kuò)大;超聲心動(dòng)圖示左心室擴(kuò)大,左心室順應(yīng)性下降。臨床診斷:冠心病左心功能衰竭、慢性支氣管炎,給予靜脈滴注硝酸甘油、強(qiáng)心、利尿、抗凝及對(duì)癥治療 1周后癥狀緩解,病情穩(wěn)定。

2.3 因精神異常誤診為腦動(dòng)脈硬化 1例,腦動(dòng)脈硬化,腦血流連下降,腦細(xì)胞缺血缺氧有精神異常。心衰時(shí),常伴有水電解質(zhì)紊亂,可引起中樞系統(tǒng)改變,表現(xiàn)為精神異常,故極易誤診。病例 3:患者,男,67歲,因焦慮不安,胡言亂語(yǔ),強(qiáng)哭強(qiáng)笑4 d,來(lái)院就診,既往患者高血壓及冠心病,入院時(shí)查頭顱 CT示:腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死灶。查體:BP:150/100mm Hg,P:80次/min,R:18次/m in,心濁音界向左下擴(kuò)大,心尖部 3/6級(jí)收縮期雜音,雙肺底可聞及細(xì)小濕啰音,X線胸片示雙肺紋理增粗,紊亂。心電圖示 V4～6導(dǎo)聯(lián) ST-T改變。超聲心動(dòng)圖示:左心房、左心室擴(kuò)大,左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%。臨床診斷:冠心病合并左心衰竭,多發(fā)腔隙性腦梗死,高血壓病 3級(jí),給予口服依那普利、利尿、改善腦循環(huán)等治療8 d后癥狀改善。

3 討論

非典型心力衰竭在臨床上并不少見,典型表現(xiàn)臨床診斷并不難,但對(duì)心衰早期或不典型癥狀與體征時(shí),極易誤診。其原因:①有些患者常有多種疾病,且互相影響,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,早期癥狀體征不典型或臨床醫(yī)生對(duì)心衰臨床表現(xiàn)和體征認(rèn)識(shí)不足是造成誤診的原因之一[1];②診斷上存在片面性,以主要癥狀先入為主,缺乏整體思維,如患者主訴咳嗽、咳痰、喘,聽診聞及雙肺干濕啰音,便主觀認(rèn)為慢性支氣管炎或肺炎等[2]。對(duì)癥狀體征不做全面分析了解,不進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,常憑主觀做出診斷是易造成誤診原因之一。總之,只有詳細(xì)詢問(wèn)病史,仔細(xì)體格檢查,不難發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘等肺部疾病與心功能衰竭的區(qū)別:通常左心衰時(shí),由于肺瘀血引起的咳嗽、喘,多在夜間平臥時(shí)加重,發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為端坐呼吸,咳白色或粉紅色泡沫樣痰,體檢有心臟擴(kuò)大,可聞及心臟雜音,雙肺干濕啰音多局限為肺底,而阻塞性肺病咳嗽、喘多在晨起時(shí)加重,咳白色或黃色黏痰,多伴有呼氣性呼吸困難,體檢有肺氣腫癥狀,聽診雙肺啰音或哮鳴音為主,分布廣泛[3]。結(jié)合 X線胸片,超聲心動(dòng)圖、心電圖等綜合分析,二者鑒別診斷并不困難。

[1] 顧裕民 劉森林.老年人心力衰竭110例誤診分析.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1997,17(2):116.

[2] 朱文玲.心力衰竭患者的臨床評(píng)定.中華心血管病雜志,2002,30(2):125.

[3] 胡大一.心臟病學(xué)臨床實(shí)踐 2003.新進(jìn)展與臨床案例.人民衛(wèi)生出版社,2003:573-577.