唐立平 唐政權(quán) 孫洪華

本文總結(jié)了我院 2004～2007年住院的 60歲以上老年人急性腎功能衰竭(ARF)25例的診斷、治療及轉(zhuǎn)歸情況,并進行了討論。

1 資料與方法

1.1 住院患者確診為 ARF者 25例,男 20例,女 5例,年齡63～82歲(平均 70.5歲)。其原發(fā)病分別為:肺部感染 5例,膽道感染 3例,革蘭陰性桿菌敗血病 2例,結(jié)腸癌切除術(shù)中低血壓并輸注同型血溶血1例,胸椎手術(shù)輸注異型血溶血1例,外傷性休克 2例,上消化道大出血 3例,魚膽中毒 5例,毒草中毒 3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 少尿15例,無尿 2例,非少尿型 8例。10例伴中重度貧血、血壓增高 4例,呼吸衰竭 12例,急性肝功損害15例,低蛋白血癥(血清白蛋白 ＜30 g/L,或總蛋白 ＜60 g/L)5例。所有病例均有不同程度的惡心、嘔吐,水腫。

1.3 實驗室檢查 8例高鉀(血鉀＞5.5mmol/L),13例低鉀、低鈉、低氯(血鉀 ＜3.5mmol/L,血氯 ＜96mmol/L,血鈉 ＜130mmol/L),15例轉(zhuǎn)安酶增高:丙氨酸轉(zhuǎn)安酶 90～225 U,天門冬氨酸轉(zhuǎn)安酶 70～230 U,全部病例二氧化碳結(jié)合力 ＜18 mmol/L,血尿素氮 25.5～43.5 mmol/L,血肌酐 504～1034 mmol/L。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 25例中 18例保守治療,7例透析治療(1例腹膜透析,6例血液透析)。全部病例均經(jīng)積極治療原發(fā)病及控制誘發(fā),加重因素包括抗感染、輸血、補液,糾正水電解質(zhì)失衡和酸堿失衡,維持血壓在正常范圍,2例嚴重呼吸衰竭者機械呼吸,1例心臟停搏者安置臨時起搏器等綜合治療。透析治療 7例全部存活,包括 2例外科手術(shù)輸血溶血,上消化道大出血1例,膽道感染1例,毒草中毒1例,魚膽中毒 2例。18例非透析患者 8例痊愈,10例死亡。死亡病例原發(fā)病分別為肺部感染 3例,膽道感染 2例,革蘭陰性桿菌敗血病 2例,外傷性休克1例,上消化道出血1例,魚膽中毒1例。

2 討論

2.1 ARF目前病死率仍高,據(jù) 2007年美國腎臟學會統(tǒng)計平均在 19%～35%,其中因外科疾病所致可達 40%～70%。老年人ARF病死率較其他年齡段明顯增高可達 80%。本組資料顯示老年人病死率為 44.4%,可能與原發(fā)病中魚膽和毒草中毒損害器官較少有關(guān)。人類年齡于 40歲以后腎臟功能逐漸下降,腎血流量減少,前者每 10年減少 10%,后者每 10年減少 75ml;老年人體內(nèi)水分總量較年輕人明顯減少,尤以細胞內(nèi)液為甚。故當老年人遭遇各種疾病侵襲,理化、生物毒,失水和創(chuàng)傷等較年青人更易損傷腎臟及而導(dǎo)致急性腎功能衰竭。老年人發(fā)生的腎臟損傷不僅是腎小管,往往伴有腎小球的損傷,因而病情重,恢復(fù)慢,病程長。本文中住院最長者達210 d,歷經(jīng) 92個血液透析日血肌酐、尿素氮才恢復(fù)到正常。部分患者雖臨床痊愈,血肌酐、尿素氮恢復(fù)到正常范圍,但腎小球濾過功能卻未能恢復(fù)到病前,更有甚者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭而需要長期依賴透析治療。

2.2 正常老年人不但腎功能生理性減退,其他臟器的功能亦有不同程度的減退,臟器儲備功能不足,當受到打擊時除腎功能衰竭外,其他臟器功能亦易受損而導(dǎo)致多臟器功能衰竭,這也是老年急性腎功能衰竭病死率增高的原因。本組除3例毒草中毒和 2例魚膽中毒外,其余均不同程度合并有急性呼吸衰竭,心功不全,肝功損害,中重度貧血。

2.3 腎臟受損后切忌再使用對腎臟有損害的藥物,如氨基糖苷類抗生素非留體類抗炎藥等,以免加重腎臟損害。本組1例毒草中毒并不合并其他臟器損害,因在當?shù)厥褂脩c大霉素結(jié)果加重了腎臟損害,致腹膜透析 50 d后方可進入多尿期。

2.4 老年ARF處理中,原發(fā)病的治療、其他器官功能衰竭的處理尤為重要。本組 2例急性呼吸衰竭者應(yīng)用呼吸機呼吸達1周,1例高鉀致心臟停搏者,經(jīng)緊急安置臨時起搏器做血液透析搶救成活。對重癥貧血者輸血,抗休克等均不能疏忽。對因感染所致ARF或 ARF并有感染者,及時足量的選用強有力的抗生素控制感染往往是搶救成功的關(guān)鍵。ARF者常見高鉀血癥,但在老年人 ARF者中低鉀、低氯、低納、失水者亦非鮮見。這與老年者體質(zhì)差,攝入不足有關(guān),應(yīng)當仔細鑒別,對癥治療采取有較措施,以提高搶救成活率。本組經(jīng)透析治療的 7例全部成活。對老年 ARF一旦確診,及時透析,不能等待觀望。如發(fā)生合并癥或其他器官功能衰竭再開始透析,則搶救成活率將大大降低。