曹德文 聶柳 姚敏

高血壓腦出血是神經內、外科急救中的危癥,盧良高等率先提出在開顱與錐顱或微創(chuàng)穿刺3種方法上對每個時期進行分析對比后,認為應用血腫微創(chuàng)清除技術治療腦出血是首選方法。我院自 2003年 1月 ～2005年 1月,對收住院的 70例高血壓腦出血進行血腫微創(chuàng)清除技術治療,獲得成功。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 70例高血壓腦出血患者,按照王忠誠提出的術前意識狀態(tài)臨床分級為:Ⅱ ～Ⅲ級 25例,Ⅳ～Ⅴ級45例,根據(jù)多田氏公式計算:血腫量(cm3)=π/6×長 ×寬 ×層厚

1.2 適應證 高血壓腦出血①腦葉出血≥30ml;②基底節(jié)區(qū)出血≥30ml;③丘腦出血≥10ml;④小腦出血≥10m l;⑤腦室內出血,引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;⑥顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量,但出現(xiàn)嚴重神經功能障礙者。

1.3 治療方法及步驟

1.3.1 治療方法 CT下靶點定位,局麻下無菌操作,將YL-I型一次性血腫粉碎穿刺針用電鉆經皮穿入靶點,進入血腫腔行血腫清除。采用此方法行顱血腫清除術歸納為以下 4種方式:①抽吸、液化、引流術:采用北京萬特福公司的 YL-I型粉碎穿刺針,經側孔沖擊,抽吸制造起步空間。液態(tài)血腫大多一次抽吸減壓 30%～50%,特殊病例可達 80%。殘余血腫經針注入激化液;②液壓-射流-液化術:針形粉碎器是特制的激光針,具有多方位噴射。其特點如雨打沙灘樣改變,觸沖破血腫凝固外膜,并在血腫內射點浸注激化液經針加壓沖洗達到二種目的,一是液壓射流碎解血腫,二是經針注入激化液溶解血腫;③腦室內液化,外引流術:靶點穿刺進入腦室,可選擇原發(fā)側腦室體部或側腦室后角或單、雙側額角穿刺引流,1次/d注入尿激酶 1～2萬 U加入 2～4ml生理鹽水稀釋,作液化引流,每次結束時注入地塞米松 5mg;④腰穿腦脊液液體置換術:適用于腦室系統(tǒng)出血,以及蛛網膜下腔出血輔助治療。對腦脊液含血量少者,可隔日一次腰穿腦脊液置換,每次置換用生理鹽水 20～40ml,術后注入地塞米松 5mg,若腦脊液含血量或蛋白量高者,為避免多次穿刺的損傷,可行腰椎蛛網膜下腔置換引流。激化液為尿激酶 0.5萬 U加生理鹽水 2～4m l中稀釋后再注入蛛網膜下腔,留管 3～5 d,待腦脊液轉清后拔管。

1.3.2 病種選擇及應用 高血壓腦出血:基底節(jié)區(qū)出血伴穿破腦室以及額顳葉腦出血,出血量大于 30m l者,多選用①或②法,破入腦室者加用③或④,丘腦出血時,其出血量雖不大,若一旦破入腦室相對會起到內減壓作用,否則來不及進院就會死亡。因此手術的關鍵在于及時減壓。我們認為腦室引流比原發(fā)部位液化引流更重要,常選用②和③法,在實際操作中,用③代替②法的理由是,經血腫腔中心偏前,與側腦室體部臨近部為靶點,針進入體部,側孔向后對血腫起到先減壓,后液化引流原發(fā)部位血腫的作用,后期根據(jù)情況酌情加④法,小腦出血多選用②或③法,血腫破入腦室者加④法。

2 結果

本組 70例,死亡 8例,占 11%,存活 62占 89%。對存活的 62例進行 1～6個月的隨訪,其中生活完全自理54例,8例遺留輕癱殘疾。

3 討論

采用血腫微創(chuàng)清除技術治療顱內出血在國內雖有報道,但在臨床應用上各持不同意見,我們的技術及獨特方法表現(xiàn)以下 3個方面:

3.1 手術適應證 高血壓腦出血,腦葉部大于 30ml,基底節(jié)區(qū)大于 30ml,丘腦出血大于 10 ml,小腦出血大于 10ml。腦室內出血,引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量,但出現(xiàn)嚴重神經功能障礙者[1,2]。

3.2 手術時機選擇 凡具備上述適應證者應急癥行微創(chuàng)穿刺引流術,若病情穩(wěn)定,可在 6 h后手術。高血壓腦出血超早期(小于 6h)手術更具有搶救成功率。無論怎么樣,繼發(fā)出血或再出血的風險機會依然存在,這并不是微創(chuàng)手術損傷所致[2]。

3.3 手術并發(fā)癥的處理

3.3.1 再出血 對高血壓腦出血,術中及術后再出血,通過粉碎針腔內注藥可達到止血目的,在出血的處理上,必須堅持先通后止的原則,通暢是關鍵。止血可分步進行,即先抗凝、化解,再反復低溫鹽水沖洗血腫腔,必要時可加 0.5 mg腎上腺素或注入 1 KU立止血,觀察若出血停止,可考慮再注入激化液,因此強調在止血的處理中必須注意高血壓的控制,降壓的重點在于降低顱內壓[3]。

3.3.2 顱內積氣 抽吸過多,長時間低位引流過度致顱內負壓,氣體容易輕易進入以及沖洗過程中進入的氣體。癥狀重時應及時復查頭 CT,少量積氣勿需處理,可觀察;嚴重者引起中線結構移位和高顱壓的可在CT定位下,于平臥位顱內氣體的高位處鉆孔行穿刺抽氣、引流[3]。

3.3.3 低顱壓 抽吸過多、引流過度,長時間的低位引流,大量腦脊液流失。根據(jù)病情及時復查CT。經糾正過度的低位引流后癥狀將立即好轉,重要的是在治療過程中注意顱內壓的變化,適時調整引流袋位置避免其發(fā)生[3]。

[1] 王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科技出版社,2005:623-627.

[2] 陳犧光.高血壓腦出血立體定向穿刺吸引術.大連醫(yī)學院學報,1991,13(2):56.

[3] 胡長林,呂涌濤,李志濤.顱內血腫微創(chuàng)清除技術規(guī)范化治療指南.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2003:227-231.