唐良清

肛管直腸損傷少見，處理不當(dāng)，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥或徒增患者痛苦甚至死亡?，F(xiàn)對湖北省建始縣人民醫(yī)院2003年6月至2009年12月收治的15例肛管直腸損傷病例資料作回顧性分析，淺談診治體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 除1例5歲女性患者外，余14例均為男性患者，年齡18～59歲，平均34歲。損傷原因:高處墜落2例，跌坐被異物刺傷4例，車禍傷6例，刀刺傷1例，醫(yī)源性損傷2例。損傷部位:腹膜返折上直腸損傷4例，腹膜返折下直腸損傷6例，肛管直腸同時(shí)損傷4例，肛管損傷1例。就診時(shí)間:6 h以內(nèi)11例，6～20h4例。合并傷:骨盆骨折3例，失血?jiǎng)?chuàng)傷性休克2例，髂內(nèi)靜脈破裂1例，骶髂關(guān)節(jié)脫位1例，會(huì)陰部陰道撕裂1例，子宮穿孔1例，股骨骨折1例。共8例，合并傷發(fā)生率53.3%。

1.2 治療方法 15例均行手術(shù)治療。腹膜返折上直腸損傷4例，其中2例醫(yī)源性損傷，行一期修補(bǔ)破口，另2例行直腸破口修補(bǔ)+乙狀結(jié)腸雙筒造口。腹膜返折以下直腸損傷6例，經(jīng)腹和經(jīng)肛門直腸修補(bǔ)各2例+局部引流，未行乙狀結(jié)腸造口，經(jīng)肛門修補(bǔ)直腸破口、局部引流并乙狀結(jié)腸造口1例，經(jīng)肛門單純直腸修補(bǔ)1例。肛管直腸同時(shí)損傷4例中行修補(bǔ)+乙狀結(jié)腸造口，局部引流3例，僅行修補(bǔ)引流，未行乙狀結(jié)腸造口1例。肛管損傷1例行單純修補(bǔ)。

1.3 結(jié)果 本組全部治愈。1例發(fā)生直腸陰道瘺，經(jīng)再次手術(shù)治愈，1例發(fā)生直腸周圍間隙感染，經(jīng)3次清創(chuàng)引流終獲愈。

2 討論

2.1 診斷 肛管直腸損傷的特點(diǎn)是合并傷發(fā)生率高，可達(dá)56.2% ～79.6%［1］，其早期臨床表現(xiàn)易被其他臟器傷癥狀掩蓋而延誤診斷，有報(bào)道延誤診斷率可高達(dá)50%［2］，損傷后局部污染嚴(yán)重，極易感染和擴(kuò)散。故早期診斷至關(guān)重要。作者對肛管直腸損傷的診斷有以下幾點(diǎn)體會(huì):①凡下腹、骶尾、會(huì)陰及臀部穿透性損傷，經(jīng)肛門刺入異物、插入肛管，結(jié)腸鏡檢后，腹痛或肛門流血均應(yīng)高度懷疑直腸損傷;②下腹和骨盆部鈍性擠壓傷，特別是有骨盆骨折或膀胱、尿道損傷者;③子彈或彈片存留直腸旁或骶尾部提示很可能損傷直腸;④直腸指診觸知破口或指套血染;⑤結(jié)腸鏡檢可明確損傷的部位、范圍和嚴(yán)重程度，⑥腹膜返折上直腸損傷特點(diǎn)是下腹痛和下腹腹膜炎，膈下游離氣體及腹穿抽出腸內(nèi)容物有助診斷，返折下直腸損傷主要為肛門流血，腹部體征則多由合并傷引起。

2.2 治療 肛管直腸損傷局部污染嚴(yán)重，極易感染和擴(kuò)散，處理不當(dāng)易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)已公認(rèn)，早期清創(chuàng)、修補(bǔ)缺損、有效引流、糞便轉(zhuǎn)流是處理肛管直腸損傷的基本原則［3］，但對于不同部位、不同傷情及合并傷情況，其處理方式應(yīng)有所側(cè)重。

2.2.1 伴有危及生命的合并傷時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理，如嚴(yán)重顱腦損傷、實(shí)質(zhì)臟器破裂出血、創(chuàng)傷失血性休克等，待生命體征穩(wěn)定后再行肛管直腸損傷的治療。

2.2.2 腹膜返折以上直腸損傷 對于腸壁裂口小、污染輕、手術(shù)距受傷時(shí)間短的患者，可行單純修補(bǔ)，不行結(jié)腸造口，以避免患者再次手術(shù)的痛苦及增加醫(yī)療費(fèi)用，特別是醫(yī)源性損傷，可減輕患者身心負(fù)擔(dān)。但應(yīng)盡量提高盆底腹膜，使直腸損傷位于腹膜外，同時(shí)預(yù)置有效引流，以防萬一修補(bǔ)處漏亦不至招來嚴(yán)重的腹腔感染。反之，則應(yīng)修補(bǔ)破損，結(jié)腸造口更安全。本組2例醫(yī)源性損傷行單純修補(bǔ)獲愈，另2例損傷、污染均較重，行修補(bǔ)+糞便轉(zhuǎn)流治愈。

2.2.3 腹膜返折以下直腸損傷 距腹膜返折近者可經(jīng)腹切開盆底腹膜，游離直腸，進(jìn)行縫合修補(bǔ)，創(chuàng)周置管引流，可不行結(jié)腸造口。破口嚴(yán)重者仍應(yīng)轉(zhuǎn)流糞便。損傷部位低者(肛提肌以下)可徹底清創(chuàng)、嚴(yán)密消毒后，經(jīng)肛門直腸腔內(nèi)全層縫合修補(bǔ)裂口，直腸周圍間隙置管引流，一般不做結(jié)腸造口。本組此類損傷4例，均未行結(jié)腸造口，一期愈合。1例就診晚，損傷重者加做乙狀結(jié)腸造口，防止糞便污染傷口，有利愈合。說明只要掌握好適應(yīng)證，療效是滿意的。本組另1例患者，因跌坐于玉米樁刺傷直腸，因裂口小、污染輕，經(jīng)肛門直腸腔內(nèi)單純修補(bǔ)而愈，但其后兩年間反復(fù)發(fā)生直腸周圍間隙膿腫，第三次手術(shù)經(jīng)尾骨旁切開探查，膿腔內(nèi)尚有異物存留，經(jīng)徹底清創(chuàng)，置管引流治愈，可見徹底清創(chuàng)實(shí)為重要。

2.2.4 肛管直腸同時(shí)損傷 損傷程度輕者，麻醉后經(jīng)肛直腸腔內(nèi)縫合修補(bǔ)，直腸周圍間隙充分引流。如損傷及污染嚴(yán)重或并發(fā)感染，則行清創(chuàng)引流及結(jié)腸造口糞便轉(zhuǎn)流，盡量保留肛管直腸，待二期手術(shù)，而不宜勉強(qiáng)修補(bǔ)，確實(shí)無法保留肛門括約肌功能的，則需行Miles手術(shù)。本組1例5歲女患，因車禍至左下肢自會(huì)陰部，髖部廣泛撕裂，骶髂關(guān)節(jié)脫位，骨盆骨折，肛管直腸下段損傷，經(jīng)骨科，婦產(chǎn)科，普外科聯(lián)合手術(shù)，考慮傷情重，勉強(qiáng)行直腸肛管修補(bǔ)后未作結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便，術(shù)后發(fā)生直腸陰道瘺，乃為深刻教訓(xùn)。

2.2.5 術(shù)后處理 應(yīng)用有效抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，保持引流通暢，適當(dāng)禁食，適時(shí)擴(kuò)肛是治愈肛管直腸損傷的重要措施。

［1］孟榮貴，郝立強(qiáng).肛門直腸損傷的治療.腹部外科，2002，15(2):69-70.

［2］汪建平，陳創(chuàng)奇，等.肛管直腸創(chuàng)傷的診治經(jīng)驗(yàn).腹部外科，2002，15(2):88-90.

［3］汪良，陳易人.直腸肛管損傷的處理.中國實(shí)用外科雜志，1994，14:517-518.