靳淑慧 梁素娟

腎臟病臨床診斷與病理診斷有45%左右的不符合率，通過腎活檢可修正診斷，使84%的患者達(dá)到確診目的，并能指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后，監(jiān)測疾病的進(jìn)展情況［1］。本組腎活檢后修正診斷達(dá)30.4%，可見腎活檢對于明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，結(jié)合臨床各種表現(xiàn)和檢查結(jié)果作出疾病的最終診斷。由于眾多腎臟疾病具有共同的臨床表現(xiàn)，僅靠臨床化驗和腎功檢查難以作出準(zhǔn)確診斷，腎活檢術(shù)的應(yīng)用密切了病理和臨床的聯(lián)系，使得很多腎臟病的病理診斷取代了臨床診斷。其對明確診斷、調(diào)整治療方案及判斷預(yù)后意義重大，本文總結(jié)204例腎活檢資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 204例均為我院2000年6月至2005年12月間住院患者，男108例，女96例;年齡16～59歲，平均34.2歲，所有患者符合腎穿適應(yīng)證。臨床診斷:腎病綜合征64例，慢性腎小球腎炎48例，蛋白尿待查36例，狼瘡性腎炎38例，血尿待查12例，急性腎功能衰竭2例，慢性腎功能衰竭2例，紫癜性腎炎2例。

1.2 術(shù)前護(hù)理 明確腎活檢適應(yīng)證后，應(yīng)向患者解釋腎活檢的必要性及安全性，并簡要說明操作過程，消除其顧慮，爭取最佳配合。同時向患者或/及其親人或監(jiān)護(hù)人說明腎活檢可能引起的各類并發(fā)癥，解釋交待相關(guān)注意事項，術(shù)前檢查包括兩次以上的血壓測定，已有高血壓者積極控制高血壓;仔細(xì)檢查全身皮膚黏膜出血傾向及所選擇進(jìn)針部位的局部皮膚，多體毛者應(yīng)用作常規(guī)備皮處理;血常規(guī)、出凝血功能的常規(guī)檢查項目。術(shù)前已用抗凝治療者應(yīng)停用抗凝藥物至少達(dá)3d以上。

術(shù)前進(jìn)行雙腎B超檢查以了解穿刺部位處所觀察到的腎臟圖象及進(jìn)針途徑。要求受檢患者術(shù)前12～24h內(nèi)排便。術(shù)前無任何原因引起的劇烈性咳嗽、腹痛，腹瀉。非急診腎活檢應(yīng)盡量避開行經(jīng)期。焦慮者及不能合作者可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑;預(yù)計發(fā)生出血性并發(fā)癥的可能性較大的患者術(shù)前使用維生素K及抗出血治療。

1.3 穿刺方法 所有病例采用可調(diào)式活檢裝置及16GTrucut活檢針，穿刺針切割槽長1.5cm。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮右腎穿刺法，術(shù)前常規(guī)監(jiān)測生命體征，患者俯臥位，腹部墊一圓形硬枕，B超定位取右腎下極為理想進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)碘酒酒精消毒，鋪巾，局麻至腎包膜，皮膚作一小切口，穿刺槍沿B超探頭在B超監(jiān)視下順利進(jìn)針至腎包膜，囑患者屏氣，打開活檢 槍保險栓，迅速進(jìn)針并拔針，共穿刺2～3針，術(shù)后傷口加壓包扎。

2 術(shù)后護(hù)理

腎穿刺術(shù)后敷料包扎傷口，敷以紗布，膠布固定。用手在進(jìn)針的體表部位施壓，自體腎活檢者通常用手掌施壓2～3 min。將患者送回病房后小心平移至病床上，術(shù)后患者采取平臥狀態(tài)，嚴(yán)格腰部制動4h(四肢可放松及緩慢小幅度活動，而嚴(yán)禁翻身及扭轉(zhuǎn)腰部)，自體腎活檢術(shù)后要求患者臥床24 h。早期應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、尿色、皮膚血色、出汗情況、腰腹部癥狀及體征。出現(xiàn)血壓下降或肉眼血尿時應(yīng)反復(fù)查血常規(guī)，腰腹部疼痛顯著者可作B超檢查。避免或及時處理便秘、腹瀉及劇烈咳嗽。術(shù)后3周內(nèi)禁止猛烈體力活動。不宜過早的下床活動，一周內(nèi)應(yīng)避免做腰部扭動較大的動作，否則容易發(fā)生遲發(fā)性出血。

4 并發(fā)癥及處理

4.1 血尿 鏡下血尿幾乎都會發(fā)生，肉眼血尿發(fā)生率為1%～12%，多數(shù)在2d內(nèi)消失，促使較多尿液排出以保持尿道的通暢，防止血栓凝塊堵塞尿道，如血球壓積及血紅蛋白進(jìn)一步下降，需及時輸血、選擇性腎動脈介入栓塞以及外科手術(shù)(局部止血或腎摘除)以控制大出血。腎周血腫形成:較為常見，多為小血腫，經(jīng)臥床休息可自行吸收消散無后遺癥，較大的血腫在3月內(nèi)吸收，腎周血腫感染較少見。術(shù)后尿潴留:術(shù)后多數(shù)患者因臥位及情緒緊張而出現(xiàn)尿潴留，相當(dāng)多的患者需要幫助及采用導(dǎo)尿措施。有肉眼血尿且尿出較多血塊者易出現(xiàn)血凝塊堵塞尿路而引起嚴(yán)重尿潴留。腎周疼痛:多為輕度的鈍痛。對于術(shù)后出現(xiàn)劇痛者，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓及心率變化并及時測定血球壓積及血紅蛋白濃度。動靜脈瘺:少數(shù)患者術(shù)后發(fā)生動靜脈瘺，多普勒B超檢查或腎動脈造影可確診，多數(shù)患者能在1～2年內(nèi)自行吸收。偶有誤穿其他臟器，應(yīng)及時B超檢查。誤損傷血管者后果嚴(yán)重，應(yīng)采取積極止血措施。腎周感染及尿路感染極少見。

5 討論

關(guān)于并發(fā)癥腎活檢是一種有創(chuàng)性檢查.而腎臟是人體血流最豐富的器官，占心輸出量的1/4，因而出血成為腎活檢最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可危及生命。本組多為輕微鏡下血尿，僅見2例肉眼血尿，2例腎周血腫，無嚴(yán)重并發(fā)癥。我們體會到預(yù)防或減輕并發(fā)癥的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握腎穿適應(yīng)證;充分的術(shù)前準(zhǔn)備:檢查凝血功能及血壓是否正常，不正常者術(shù)前先予糾正，了解腎功能及腎臟大小、位置、實質(zhì)厚度;訓(xùn)練患者憋氣及臥床排尿;術(shù)前3d每天肌注維生素K120mg，術(shù)前半小時肌注安絡(luò)血10mg、安定10mg;術(shù)后當(dāng)日靜滴PMBA1.0g，囑患者多飲水以利沖刷血凝塊，前3次小便送檢尿常規(guī)、每小時觀察尿色，共10次，以嚴(yán)密監(jiān)測出血情況，嚴(yán)格臥床24h，術(shù)后3d每天肌注 維生素K120mg，并維持輸液保證正常尿量。腎周血腫經(jīng)內(nèi)科保守治療多能自行吸收。

總之，由于超聲引導(dǎo)自動腎活檢技術(shù)的發(fā)展，使得腎活檢技術(shù)取得重要進(jìn)展，對急慢性腎功衰竭實施腎活檢相對安全可靠，其治療方案受穿刺結(jié)果的影響，價值超過所承擔(dān)的風(fēng)險，有助于臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地診治患者［2］。通過超聲醫(yī)生、腎內(nèi)科醫(yī)生、患者的緊密配合，超聲引導(dǎo)自動活檢能更順利完成。經(jīng)皮B超引導(dǎo)腎活檢技術(shù)安全高效簡便，取材率高，并發(fā)癥少，病理診斷修正率高，對明確腎臟病理診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后具有不可替代的臨床應(yīng)用價值。

［1］董柯.腎穿刺活檢術(shù)//陳香美.實用腎臟病學(xué).北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995:152-155.

［2］李紅艷，張 訓(xùn)，侯凡凡，等.慢性腎功能不全腎活檢的風(fēng)險與價值分析.中華腎臟病雜志，2006，22(1):48-49.