張葉輝

靜脈輸液是臨床上最常見的一項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)。因靜脈輸液造成的血管損害,尤其是長(zhǎng)期靜脈輸液致淺靜脈永久性損害及再輸液困難以致不能再輸液已成為臨床上常見的亟待解決的護(hù)理問題。眾所周知靜脈注射藥物滲漏是臨床藥物治療中常見的不良反應(yīng),不僅給患者帶來痛苦,也不同程度的影響了治療工作。為此筆者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)際臨床治療中所得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)對(duì)滲漏防治情況進(jìn)行分析,以供臨床用藥參考。

1 輸液滲漏對(duì)機(jī)體的損傷

1.1 血管損傷 體液及細(xì)胞漏出,引起血管周圍大量結(jié)締組織增生,致使管壁增厚、變硬,管腔縮小或堵塞。通過實(shí)驗(yàn)表明 20%甘露醇更容易導(dǎo)致血管損害且不易恢復(fù)。

1.2 局部組織損傷 局部組織腫脹輕者引起酸、麻、脹、痛等刺激癥狀,重者由于炎癥介質(zhì)的作用及藥物的毒性作用。造成局部組織壞死。如處置不當(dāng)還可造成瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)僵直、功能障礙。

1.3 骨筋膜間隔綜合征 由于輸液大量滲漏,超過皮膚擴(kuò)張限度,致皮下組織的壓力增高。并壓迫骨筋膜間隔使其容積變小,壓力增高,血液循環(huán)受阻,造成神經(jīng)、肌肉組織缺血、缺氧,從而使局部酸性代謝產(chǎn)物堆積,毛細(xì)血管通透性增加,大量滲出液進(jìn)入骨筋膜間隔,使其壓力進(jìn)一步增高,造成了缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)最終造成肢體感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙。

2 引起輸液滲漏的原因

2.1 血管因素 主要指輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如休克時(shí)組織有效循環(huán)灌注不足,血管通透性增加,而滴人多巴胺后,靜脈壁的營(yíng)養(yǎng)、血管發(fā)生痙攣、靜脈壁可因缺血缺氧而通透性進(jìn)一步增加導(dǎo)致藥液滲漏。

2.2 物理因素 包括環(huán)境溫度、溶液中不溶性微粒的危害,液體輸液量、溫度、速度、時(shí)間、壓力與靜脈管徑,舒縮狀態(tài)是否相符。針對(duì)對(duì)血管的刺激舊法拔針對(duì)血管壁的損害等。

2.3 藥物因素 主要與藥物酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物本身的毒性作用及I型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。如靜脈推注 20%甘露醇 4～8次后,血管壁增厚、內(nèi)皮細(xì)胞破壞、血管內(nèi)瘀血。周圍組織炎癥及水腫等,而生理鹽水卻無此改變。

2.4 感染因素和靜脈炎 微生物侵襲引起的靜脈炎以及物理、化學(xué)因素引起的靜脈炎都可使血管通透性增高。最近有報(bào)道認(rèn)為靜脈藥物的化學(xué)刺激僅僅是靜脈炎的誘因,而主要原因與神經(jīng)傳導(dǎo)因素有關(guān)。

3 輸液滲漏的預(yù)防

包括:①嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。密切觀察患者輸液情況。對(duì)輸液滲漏者力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)、早治療;②正確選擇穿刺靜脈,對(duì)血管活性藥和滲透壓高、刺激性強(qiáng)的藥物及末梢循環(huán)差的患者宜選擇粗大靜脈穿刺,避免同一部位多次、長(zhǎng)時(shí)間輸液;③熟悉注射藥物性質(zhì):選擇合適的給藥方式,采用適當(dāng)稀釋、調(diào)節(jié)pH,減慢注射速度,適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫及穿刺部位保暖,提高注射液溫度等措施,以減少藥液對(duì)管壁的刺激;④減少對(duì)血管壁的機(jī)械刺激和損傷:a.提高靜脈穿刺成功率;b.提倡使用靜脈留置針;c.采用新法拔針法,先拔出針頭再立即用干棉簽按壓穿刺點(diǎn);⑤應(yīng)用局麻藥,在靜脈穿刺點(diǎn)近心端外敷 1%地卡因,皮下注射 2%普魯卡因可防止靜脈炎的發(fā)生,從而防止?jié)B漏。

4 對(duì)滲漏采取的治療方法

懷疑滲漏后,應(yīng)立即停止注射或更換注射部位并抬高患肢,然后繼續(xù)觀察受累組織損傷的表現(xiàn),防止局部進(jìn)一步損傷。并根據(jù)引起的原因,藥物的性質(zhì),對(duì)血管組織損傷的程度等,選擇不同的治療方法。①冷敷:使血管收縮,減少藥物的吸收,減少滲漏,滅活滲漏的細(xì)胞毒性藥物,早期局部非炎性水腫首選冷敷?；瘜W(xué)藥物滲漏用冰塊冷敷,氫化考的松濕敷效果滿意。高滲液陽離子溶液,以及血管收縮藥液滲漏引起組織損傷,采用 654-2濕敷,配合酚妥拉明局部封閉的效果很好;②熱敷:促進(jìn)液體吸收,主要用于血管收縮劑,如去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺等的滲漏.用寒痛樂熱敷;③注射鹽水釋釋滲漏藥物或應(yīng)用特異性解毒劑:常用于細(xì)胞毒性藥物、鉀及碳酸氫鈉等溶液的滲漏?；熕幬锍Ｓ媒舛緞?0.25%普魯卡因、4%碳酸氫鈉維生素C;④中西藥制劑:燙傷膏治療甘露醇外敷、京萬紅軟膏外涂、黑墨草外敷。紅花甘草散外敷對(duì)防治靜脈炎,輸液滲漏都有較好的效果;⑤封閉療法:常用普魯卡因,酚妥拉明局部或穴位封閉。二者都有擴(kuò)張血管作用,封閉注射可防止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合,用于化療藥物滲漏效果肯定。如漏出的藥液刺激性強(qiáng)為避免組織壞死,可將透明質(zhì)酸酶 150～300u加入 0.25%的普魯卡因注射液 10～15ml中行局部封閉;⑥手術(shù)治療:對(duì)廣泛組織壞死,可行手術(shù)清除、皮辦移植、植皮等。

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