后鳳茹 桑志榮 李桂婷 冀秀英

惡性綜合征(NMS)是由抗精神病區(qū)物所致的一種嚴(yán)重而罕見(jiàn)的卻又能致命的并發(fā)癥。其特征性癥狀患者持續(xù)高熱、意識(shí)障礙、植物神經(jīng)功能紊亂及錐體外系癥狀。機(jī)械性腸梗阻是由于腸道內(nèi)或腸道外器質(zhì)性病變而引起腸管堵塞。抗精神病藥抑制消化道里蠕動(dòng),往往包括上下消化道,有報(bào)道抗精神病藥可引起尿潴留及意識(shí)障礙,尿意受抑制,膀胱極度膨脹,向后壓迫直腸而繼發(fā)機(jī)械性腸梗阻。氯氮平引起腸梗阻多在使用氯氮平不久,而且劑量不大,因此氯氮平引起腸梗阻可能與個(gè)體差異有關(guān)。2007年 6月 5日我科收治了 1例惡性綜合征合并機(jī)械性腸梗阻的患者,表現(xiàn)為高熱、震顫、大汗、流涎、四肢強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)不能、腹脹、尿潴留;經(jīng)過(guò) 48 h及時(shí)準(zhǔn)確的搶救及護(hù)理,為患者贏得了最佳的手術(shù)時(shí)期,使患者轉(zhuǎn)危為安,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

患者,女,52歲,工人,既往精神病史 25年。本次于 2007年 5月 20日病情復(fù)發(fā),到當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院治療。給予氯氮平200mg/d,維思通 2mg/d口服,氟哌啶醇 5mg每晚肌肉注射1次,同時(shí)給予安坦及異丙嗪治療。1周后患者出現(xiàn)流涎、恐懼、腹脹、排尿困難,給予對(duì)癥處置病情無(wú)好轉(zhuǎn),故轉(zhuǎn)入我 院進(jìn)一步診治。查體:意識(shí)呈朦朧狀態(tài),吐字不清,大汗、流涎、吞咽困難、四肢震顫,精神檢查及軀體檢查不合作。體溫38.8℃,脈搏 118次 /min,呼吸 20次 /min,血壓 90/60mm Hg。血常規(guī):白細(xì)胞 16×109/L,GR 86.7%,尿常規(guī):潛血 3,RBC散在,WSC 5-7。血清二氧化碳結(jié)合力 19.2mmoI/L。心電顯示:心肌缺血。頭部 CT:無(wú)異常/胸腹聯(lián)透時(shí),右下腹和左下腹可見(jiàn)大量腸腔積氣及階梯狀液氣平面。此時(shí),患者精神表現(xiàn)興奮,話多,護(hù)理不合作,經(jīng)給予禁食水、胃腸減壓、導(dǎo)瀉、抗炎、補(bǔ)液、促進(jìn)抗精神病藥物排泄等治療,腸梗阻癥狀緩解不明顯,于 2007年 6月 7日 13時(shí)轉(zhuǎn)入普外科行急診手術(shù)治療,患者術(shù)后 14 d,又轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)對(duì)癥治療,患者共住院 45 d,最后達(dá)到理想的效果出院。

2 搶救措施

2.1 高熱患者體溫波動(dòng)于39.0℃～41.0℃之間,經(jīng)全身抗感染、口腔護(hù)理、支持療法等綜合治療,體溫降至 38.0～39.5℃之間。降溫方法:①雙側(cè)腋下、腹腹溝持續(xù)冷敷,冰袋用毛巾包裹,以免發(fā)生局部?jī)鰝?②用 50%酒精及溫水擦浴;③用消炎痛栓 59～100mg納肛。降溫過(guò)程中注意觀察患者情況,出現(xiàn)體溫驟降、寒戰(zhàn)、面色蒼白時(shí),立即停止降溫,并用棉被保暖,并保證液體攝入量,以免發(fā)生虛脫;④注意保暖,及時(shí)更換濕衣服及床單、被罩等。另外足部可用熱水袋。

2.2 體位選半臥位,以減輕對(duì)膈肌的壓迫 ①禁食水。給予靜脈輸液,糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,輸液速度不可過(guò)快,一般 40～60滴/m in為宜,過(guò)多、多快的輸液會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān),造成肺水腫或心衰,安排合理的輸液順序,預(yù)防酸堿失調(diào);②胃腸減壓。通過(guò)胃腸減壓吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體,可減輕腹脹,降低腸腔內(nèi)壓力,減少細(xì)菌和毒素,有利于改善局部和全身的情況;③導(dǎo)瀉。導(dǎo)瀉方法:用 0.1%～0.2%肥皂水 500ml和 20%甘油 200m l,每隔 2 h交替不保溜灌腸,并給予腹部順時(shí)針按摩,每次 10 min,3～4次/d,排出少量稀便。

2.3 停用抗精神病藥物氯氮平。應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防和控制感染,大劑量青霉素及左氧氟沙星抗感染,可酌情應(yīng)用解痙止痛劑,除非診斷已經(jīng)明確應(yīng)禁用麻醉止痛劑。尿潴溜患者由于自行排尿困難,經(jīng)腹部熱敷、按摩、聽(tīng)流水聲等無(wú)效后,給予留置導(dǎo)尿,每日用甲硝唑注射液 250 ml膀胱沖洗 2次,尿道口消毒 2次,以預(yù)防尿系統(tǒng)感染。

2.4 嚴(yán)密觀察病情變化。設(shè)專人護(hù)理,密切觀察患者的生命體征及病情變化,每 1～2 h測(cè)量 1次生命體征,如發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生,并嚴(yán)格記錄液體出入量,同時(shí)給予對(duì)癥處置。

2.5 專護(hù)護(hù)理(心理護(hù)理) ①患者興奮躁動(dòng),護(hù)理不合作,給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù),以保證各種治療的順利進(jìn)行,注意防止肢體麻痹;②每 1～2 h更換體位并翻身叩背,按摩 1次,防止壓瘡的發(fā)生;③主動(dòng)、耐心地安撫患者,使之聽(tīng)從護(hù)理,配合治療;④患者動(dòng)態(tài)的病情信息及時(shí)反饋給醫(yī)生及患者家屬,以便及時(shí)采取果斷的治療措施。

3 護(hù)理

3.1 細(xì)心觀察神態(tài)及表情 護(hù)士在觀察病情時(shí)要耐心、仔細(xì)地傾聽(tīng)患者的主訴,還要細(xì)心觀察患者的表情、神態(tài)等。

3.2 保護(hù)呼吸道通暢 術(shù)后出現(xiàn)痰多,排痰困難,應(yīng)給予霧化吸入(含糜蛋白酶、廣譜抗生素),幫助患者拍背排痰。

3.3 避免切口裂開(kāi) 囑患者包扎好腹帶,咳嗽時(shí)用雙手扶持切口,有便秘者,口服瀉劑通便,增加蛋白質(zhì)的攝入,給予輸全血、白蛋白,以提高機(jī)體的修復(fù)和愈合能力。

3.4 做好心理護(hù)理工作 減少對(duì)手術(shù)的擔(dān)心,充滿戰(zhàn)勝疾病的信心,保持心情舒暢,避免激動(dòng),從而減少心腦血管疾病的發(fā)生。

3.5 腸蠕動(dòng)的恢復(fù) 術(shù)后采取足三里針剌、按摩等方法,促進(jìn)腸功能早期恢復(fù),以減輕患者痛苦。

4 討論

由于患者有精神病史 25年,加上惡性綜合征合并機(jī)械性腸梗阻,所以患者病情嚴(yán)重而復(fù)雜,因此解除梗阻是目前搶救的關(guān)鍵步驟。本例患者因長(zhǎng)期大量使用抗精神病藥物,使腸蠕動(dòng)減慢以致出現(xiàn)腸麻痹甚至腸梗阻。依據(jù)胃腸減壓,導(dǎo)瀉已不能徹底根治腸硬阻,如貽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī),將導(dǎo)致患者死亡,后果不堪設(shè)想。困此,及時(shí)建議患者家屬應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療,以挽救患者的生命。

5 吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

精神病患者當(dāng)使用抗精神病藥物之后,如果出現(xiàn)興奮、躁狂、高熱、排尿、排便困難,應(yīng)首先考慮藥物副作用所致[3]。不能盲目、機(jī)械地繼續(xù)使用抗精神病藥物。對(duì)于使用氯氨平而出現(xiàn)嚴(yán)重便秘的患者,為避免腸梗阻發(fā)生及早換藥,并盡早對(duì)癥治療。在臨床實(shí)踐中應(yīng)正確判斷是抗精神病藥物所致的副作用還是精神癥狀至關(guān)重要。提醒廣大精神護(hù)理人員,在護(hù)理精神病患者時(shí)一定要嚴(yán)密觀察患者的病情變化及精神癥狀,為醫(yī)生提供及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠的信息,為正確治療提從科學(xué)依據(jù),為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

[1] 鄭蟾培.惡性癥狀群.上海精神醫(yī)學(xué),1991:70-73.

[2] 徐洋.抗精神病藥致尿潴留繼發(fā)機(jī)械性腸梗阻 2例.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,1992,18:209.

[3] 陳淑清.精神藥物治療及護(hù)理.精神科護(hù)理學(xué),2006:84-86.