周麗梅 鄧麗敏

血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)內(nèi),通過灌流器中吸附劑非特異性吸附,及透析器清除藥物,毒物及代謝產(chǎn)物,達(dá)到排除這些有毒物質(zhì)的一種雜合式血液凈化方法或手段。本院自 2009年 1月至 2010年3月收治 12例急性有機磷農(nóng)藥中毒的患者,均進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流治療,取得了明顯效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 12例患者,男 5例,女 7例;年齡 18～65歲,平均 45歲。其中敵敵畏中毒 3例,包衣中毒 3例,樂果中毒 6例?；颊呔?jīng)口服吸收中毒,入院時均處于昏迷狀態(tài)或煩躁不安。

1.2 灌流器選擇和準(zhǔn)備 所有患者均選用珠海健帆 HA 230灌流器。管路連接后進(jìn)行預(yù)沖,先用 5%葡萄糖 500ml預(yù)沖灌流器,然后用生理鹽水 1500ml+肝素鈉 45 mg沖洗透析器、灌流器及管路,最后是生理鹽水 500ml+肝素鈉 100 mg連接成閉路循環(huán) 20min。在整個預(yù)沖過程中,均應(yīng)用手輕拍及轉(zhuǎn)動灌流器,排出管路及灌流器中的空氣。

1.3 治療和結(jié)果 血液透析聯(lián)合血液灌流持續(xù) 2 h,采用空氣回血法回血,防止生理鹽水將吸附的毒物重新釋放回體內(nèi)。治愈 11例,死亡 1例。其中 7例灌流后 2～8 h清醒,4例經(jīng)過 3次血液灌流恢復(fù)意識。死亡患者為敵敵畏中毒,因中毒時間過長導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

2 觀察及護理

2.1 建立血管通路及保持(HD+HP)正常運行 建立良好通暢的血管通路是成功進(jìn)行治療的前提,多數(shù)中毒患者因周圍血管循環(huán)不良,穿刺難度大而采用頸內(nèi)靜脈置管。治療過程中注意保持管路的通暢,避免扭曲、打折。妥善固定導(dǎo)管,防止導(dǎo)管脫出。調(diào)整血流速在 150～200ml/min,注意觀察靜脈壓、動脈壓及跨膜壓的波動情況,防止管道阻塞或凝血,如灌流器因血流不暢造成凝血,應(yīng)重新更換灌流器。

2.2 病情的觀察 行血液灌流過程中密切觀察患者的意識、瞳孔、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、體溫的變化并詳細(xì)記錄。本組有 1例躁動不安的患者,應(yīng)加強安全防護,必要時使用約束帶或鎮(zhèn)靜劑。注意觀察血壓的變化,10～30m in監(jiān)測 1次,防止低血壓的發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥的觀察及處理

2.3.1 過敏反應(yīng) 血液透析聯(lián)合血液灌流治療 20～30 min左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、輕度呼吸困難等現(xiàn)象時,一般不需要中斷治療,可給予吸氧,輸入地塞米松等對癥治療,如嚴(yán)重者用藥后仍不能緩解癥狀,可停止血液凈化治療。

2.3.2 凝血 可能原因為肝素用量不足,穿刺血管太細(xì)致血流量不足,血泵動力不足,預(yù)沖不充分,管路及灌流器材質(zhì)生物相容性差。前兩者較常見。治療過程中嚴(yán)密觀察,及早發(fā)現(xiàn)并對癥處理,如適當(dāng)加大肝素用量,了解血流量不足的原因,如針頭滑出血管外、血管痙攣等,并分別給予糾正,以保證有效的血液灌流效果。

2.3.3 低血壓 有效循環(huán)血量不足及失衡綜合征是引起低血壓的最常見原因。如患者血壓下降可及時補充血容量如加快輸液速度,靜脈注射葡萄糖等,必要時使用升壓藥物。給予對癥處理后血壓仍不回升者,可建議停止血液凈化治療。

2.3.4 出血 主要原因是(HD+HP)過程中肝素的持續(xù)應(yīng)用。嚴(yán)密觀察患者皮膚黏膜,穿刺部位有無出血滲血現(xiàn)象,根據(jù)出凝血時間及時調(diào)整肝素用量。肝素用量過大時用魚精蛋白拮抗。

3 討論

HD是急慢性腎衰竭治療的有效措施,隨著臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展和透析技術(shù)的不斷改進(jìn),其已成為搶救急性中毒的重要手段。HP通過對毒素的吸附作用來達(dá)到清除毒物的作用,二者聯(lián)用可以增強毒物的清除。服用致死劑量的藥物或毒物的患者,病情進(jìn)展迅速,死亡率高。在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上恰當(dāng)?shù)剡x用 HD+HP是提高生存率的關(guān)鍵。

對藥物和毒物中毒患者,只要明確藥物或毒物能夠通過透析膜清除,就應(yīng)及早進(jìn)行 HD。巴比妥或非巴比妥類的鎮(zhèn)靜藥及精神類藥物及大多數(shù)有機磷不易被 HD所消除,故以聯(lián)合應(yīng)用 HP為宜。本組病例均采用 HD+HP,取得滿意效果。

進(jìn)行 HD+HP的指征為:①服藥達(dá)致死量;②呼吸抑制、低血壓昏迷;③原有肝、腎疾病,用藥物代謝排泄困難者;④并發(fā)急性腎衰者。

中毒患者低血壓很常見,此情況并非透析的禁忌證。低血壓與藥物、毒物作用、洗胃及應(yīng)用利尿劑使血容量降低有關(guān)。在HD+HP前及當(dāng)中積極有效擴容,可使血壓迅速恢復(fù)正常。就中毒患者而言,無論呼吸狀況如何,都不是 HD+HP的禁忌證,(HD+HP)能迅速清除血液中的有毒物質(zhì),終止毒物對機體靶器官的毒性作用,并且受毒物與蛋白結(jié)合率的影響小,故特別適用于脂溶性高、體內(nèi)分布容量大,易與蛋白結(jié)合的中、大分子的毒物中毒。(HD+HP)的治療時間時間以 2 h最佳,灌流 2 h后吸附劑已接近飽和,血漿清除率顯著下降,被吸附的物質(zhì)開始解吸,所以灌流時間不宜過長,如病情需要可更換灌流器。護理人員嚴(yán)密監(jiān)測及觀察病情,及早發(fā)現(xiàn)問題,防止并發(fā)癥的發(fā)生

并且經(jīng)此治療后能有效改善患者的呼吸狀況。經(jīng) HD+HP治療,短時間內(nèi)從血液中清除大量毒物,可加速患者意識的恢復(fù)。,保證血液灌流順利進(jìn)行,提高搶救成功率。

綜上所述,對于藥物及毒物中毒的患者,HD+HP治療開始得越早,意識、呼吸、血壓等指標(biāo)恢復(fù)得就越快,同時并發(fā)癥少,預(yù)后良好。

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