劉軍偉 于海權(quán) 喬偉松

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折的治療是骨科醫(yī)師面對的難題之一,近來對于明顯移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折傾向于手術(shù)治療[1],但是固定方法仍是爭論的焦點 。作者對此類骨折患者進行隨訪 12～60個月,比較克氏針撬拔復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療后患者足部功能優(yōu)良率、近期并發(fā)癥發(fā)生率和遠期并發(fā)癥發(fā)生率差異,探索最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨訪 2001年 7月至 2007年 9月本院收治復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折(無其他內(nèi)科情況)患者 24例,男 18例、女 6例,平均年齡 41.7歲,隨訪時間為 12～60月(平均 23.8月)。骨折類型均為高能量損傷導(dǎo)致的新鮮閉合跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折,其中 SandersⅢ型 14足和Ⅳ型 10足。致傷原因:墜落傷 19例,交通傷 5例。術(shù)前對所有患者常規(guī)影像學(xué)檢查見 Bolher角均 ＜10°,跟骨內(nèi)見多個移位的骨塊并波及關(guān)節(jié)面,跟骨寬度有不同程度的增加。

1.2 治療方法 隨訪患者中 14例行克氏針內(nèi)固定,10例采用解剖鋼板內(nèi)固定治療。手術(shù)切口采用跟骨外側(cè) L形切口,即自外踝尖近端 5cm處,于腓骨與跟腱之間,向下平行跟腱走行,至外踝尖下方 115～210cm處,弧形延伸到第 5跖骨基底部。暴露中將腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)與皮瓣一并掀向上方,完全暴露跟骨外側(cè)方便于骨折整復(fù)和神經(jīng)肌腱的保護。加上無需過度牽拉,減少了術(shù)后皮膚邊緣缺血壞死的概率。用克氏針牽開皮瓣,顯露跟骨外側(cè)及距下關(guān)節(jié),遠側(cè)達跟骰關(guān)節(jié),在腓骨肌腱深、淺面分離,探查距下關(guān)節(jié)面、Bolher角改變情況。由于骨折線常將跟骨前突與載距突骨折塊分開,先將這部分復(fù)位,這樣能顯露包括載距突在內(nèi)的跟骨內(nèi)側(cè)部分和包括后關(guān)節(jié)面與跟骨結(jié)節(jié)在內(nèi)的外側(cè)部分之間的關(guān)系。后關(guān)節(jié)面整復(fù)后在C形臂輔助下恢復(fù)跟骨的長度、寬度、Bohler角并據(jù)骨折嵌插、翻轉(zhuǎn)情況予以撬撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面。2組共 8例患者因復(fù)位后骨缺損間隙 ＞5mm,植入自體髂骨填充支持保證關(guān)節(jié)面平整。然后選擇合適的克氏針或鋼板內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后隨訪和評分標準 對術(shù)后隨訪 3個月及超過 12個月的患者進行評估。評估內(nèi)容包括近期并發(fā)癥發(fā)生率、遠期并發(fā)癥發(fā)生率和患足術(shù)后功能的優(yōu)良率。足部功能采用Kerry評分系統(tǒng)[5]:86分以上為優(yōu),71～85分為良,51～70分為差,50分以下為極差。規(guī)定術(shù)后 3個月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥為近期并發(fā)癥;術(shù)后 1年發(fā)生的并發(fā)癥為遠期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0軟件處理,克氏針內(nèi)固定組和解剖鋼板內(nèi)固定組的近期并發(fā)癥發(fā)生率、遠期并發(fā)癥發(fā)生率和足部功能優(yōu)良率的組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 Kerry評分系統(tǒng) 克氏針內(nèi)固定組:優(yōu) 4例、良 2例、可 6例、差 2例,患足術(shù)后的功能優(yōu)良率為 42.9%;解剖鋼板內(nèi)固定組:優(yōu) 7例、良 2例、可 1例、差 1例,患足術(shù)后的功能優(yōu)良率為 80%。2組術(shù)后功能優(yōu)良率比較差異有顯著性(P＜0.05)。

2.2 近期并發(fā)癥發(fā)生情況 克氏針內(nèi)固定組近期并發(fā)癥 6例,其中,針道感染 3例、局部皮膚壞死 1例、腓腸神經(jīng)損傷 1例,足根部壓瘡 1例,近期并發(fā)癥發(fā)生率 42.9%;解剖鋼板內(nèi)固定組近期發(fā)生并發(fā)癥4例,4例手術(shù)切口裂開,其中 2例伴有感染,近期并發(fā)癥發(fā)生率 40%。2組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性(P＞0.05)。

2.3 遠期并發(fā)癥發(fā)生情況 克氏針內(nèi)固定組遠期并發(fā)癥 8例:其中頑固性跟骨疼痛 4例、畸形愈合 2例、跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 1例、局部感覺缺失 1例,遠期并發(fā)癥發(fā)生率57.1%;解剖鋼板內(nèi)固定組 2例為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,遠期并發(fā)癥發(fā)生率 20%。2組遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

跟骨骨折是復(fù)雜骨折之一。軸向暴力常使跟骨發(fā)生壓縮粉碎骨折,導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)遭到破壞,后關(guān)節(jié)面移位、塌陷,足跟高度降低跟骨體增寬、Bohler角變小,足部力學(xué)機制發(fā)生改變,從而影響足的功能。本研究結(jié)果表明,解剖鋼板內(nèi)固定治療 SandersⅢ和 Ⅳ型跟骨骨折,在降低手術(shù)遠期并發(fā)癥和提高術(shù)后患足功能優(yōu)良率方面要明顯優(yōu)于克氏針內(nèi)固定治療 ;但在近期并發(fā)癥發(fā)生率鋼板內(nèi)固定組略低于克氏針內(nèi)固定組,鋼板內(nèi)固定組的近期并發(fā)癥中切口壞死、裂開和感染的發(fā)生率高于克氏針內(nèi)固定組。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)帶來的早期并發(fā)癥中,手術(shù)切口的缺血、裂開、壞死和感染的發(fā)生率最高,最高可達 16%左右。我們認為應(yīng)該從如下幾個方面預(yù)防術(shù)后切口裂開、感染:①術(shù)前的充分消腫,但一般時間不應(yīng)該超過 3周。否則分離復(fù)位的難度較高,且關(guān)節(jié)軟骨與軟骨下骨開始分離;②術(shù)中精細操作,如采取跟骨外側(cè)經(jīng)典的 L弧形切口,避開肌腱、神經(jīng)、血管,“一刀見骨”;進行骨膜下銳性分離,克氏針牽拉皮瓣,保護血運。手術(shù)切口行垂直褥式縫合,邊距寬、間距密;③術(shù)后充分引流、消腫,不能過分壓迫止血,局部理療不可忽視;④必要時關(guān)節(jié)鏡輔助下行小切口手術(shù)內(nèi)固定治療可以有效防治手術(shù)切口的裂開、感染 。治療SandersⅢ和 Ⅳ型跟骨骨折的手術(shù)方法中,解剖鋼板在降低遠期并發(fā)癥的發(fā)生率和提高術(shù)后患足功能優(yōu)良率方面優(yōu)于克氏針內(nèi)固定術(shù),是鋼板固定的優(yōu)勢之一。我們認為,綜合切開撬撥復(fù)位和鋼板固定的優(yōu)點治療跟骨骨折具有明顯的優(yōu)勢。術(shù)中既恢復(fù)了 Bohler角及距下關(guān)節(jié)面,又恢復(fù)了跟骨體高度和寬度,療效滿意。

[1]高堂成,張春才,張慶宏.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析.中華骨科雜志,2005,25(1):41-45.