張亞東

為探討改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)中子宮頸處理方法和效果,我院對(duì) 64例因子宮良性病變需行全子宮切除的患者,實(shí)施了改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù),取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自 2007年 3月至 2009年 12月在我院因子宮良性病變需行全子宮切除并要求保留部分宮頸的 64例患者實(shí)施了改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù),患者年齡 35～53歲,術(shù)前所有病例均行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,有不規(guī)則陰道出血者均行診斷性刮宮送病理,以排除子宮惡性病變,64例患者術(shù)前診斷及手術(shù)指征為:子宮肌瘤 39例,子宮腺肌病 22例,子宮內(nèi)膜不典型增生 3例。

1.2 手術(shù)范圍及麻醉方式 所有病例均行單純?nèi)訉m切除術(shù),保留雙附件,麻醉方式采取腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備,于腰硬聯(lián)合麻醉成功后,選擇腹部切口(根據(jù)患者的胖瘦及要求可選擇橫切口及縱切口),常規(guī)開腹,按常規(guī)步驟提拉子宮,處理雙側(cè)圓韌帶。打開膀胱子宮腹膜反折及直腸子宮腹膜反折并下推1cm或不下推,處理雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈,在子宮血管結(jié)扎部位稍高處,環(huán)形切口,深達(dá) 4～5mm,用力上提子宮,向下用剪刀或刀柄頓銳結(jié)合(也可以用電刀)分離,兩者反作用使其外宮頸筋膜及附著韌帶類似脫袖樣下移至宮頸外口,切開宮頸,將子宮及子宮頸部肌層和內(nèi)膜切除,向陰道內(nèi)送一塊碘伏紗布,在用塊碘伏紗布消毒斷端,用 0號(hào)可吸收現(xiàn)左右半荷包縫合于中間打結(jié),行宮頸成形,然后連續(xù)鎖邊縫合宮頸筋膜,最后間斷縫合關(guān)閉腹膜,常規(guī)關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,術(shù)后肛門排氣時(shí)間,術(shù)后病率,術(shù)后 6～12個(gè)月隨訪性生活滿意度,檢查宮頸成形情況,有無(wú)陰道頂端脫垂及斷端有無(wú)肉芽組織增生。

2 結(jié)果

改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間平均為(50±10)min,術(shù)中出血平均(80±40)ml,術(shù)后肛門排氣時(shí)間(24±6)h,術(shù)后 16～24 h進(jìn)食水,術(shù)后 24 h拔出尿管,無(wú)一例發(fā)生尿潴留者,術(shù)后 48 h體溫 37℃～38℃,一般術(shù)后 3～4 d體溫正常,術(shù)后 5～6 d痊愈出院。本組患者出院后 6～12個(gè)月復(fù)查結(jié)果,所有患者新宮頸光滑,觸摸呈一柱狀實(shí)體,無(wú)陰道頂端脫垂,性生活滿意度良好。

3 討論

3.1 改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)區(qū)別和優(yōu)勢(shì) ①改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)區(qū)別在子宮峽部以下的操作,子宮峽部以下的組織前與膀胱后與直腸,兩側(cè)與子宮主骶韌帶相連接,主韌帶內(nèi)有豐富血管、神經(jīng)、淋巴管穿行,輸尿管末端與子宮動(dòng)脈交叉行于其中,骶韌帶的外側(cè)為輸尿管,內(nèi)側(cè)為直腸。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)是在宮頸筋膜內(nèi)將子宮挖出,于筋膜內(nèi)分離時(shí)宮頸前壁分離較容易,后壁厚且緊密,分離稍難,宮頸兩側(cè)有主骶韌帶纖維聯(lián)結(jié),在筋膜不能完全分離,傳統(tǒng)筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)在宮頸筋膜內(nèi)鉗夾、切斷、縫扎主骶韌帶。改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)在宮頸環(huán)形切口深達(dá) 4～5mm時(shí),此處避開了主韌帶及其血管,勿需在 3點(diǎn) 9點(diǎn)處鉗夾切斷縫扎,因此,改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)不損傷筋膜外血管,減少了術(shù)中出血,也避免損傷膀胱、輸尿管和直腸;②改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)不分離膀胱,術(shù)后膀胱功能恢復(fù)快,患者術(shù)后 24 h拔出尿管后無(wú)一例膀胱尿潴留,也減少了泌尿系統(tǒng)感染的概率;③改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)不切除主骶韌帶及宮頸筋膜,而形成的新宮頸保持了盆腔生理結(jié)構(gòu)完整性,可防止發(fā)生斷端及陰道頂端的脫垂;④改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)不損傷筋膜外血管及神經(jīng),保障了陰道壁血供,且陰道深度無(wú)改變,新形成宮頸與原來(lái)觸覺相似,因此,術(shù)后性生活滿意度明顯好于傳統(tǒng)術(shù)式;⑤改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)保持原來(lái)血管及神經(jīng)的完整性,術(shù)后不需發(fā)生膀胱及直腸神經(jīng)重新整合,因此,術(shù)后腸道功能恢復(fù)快,排氣早。

3.2 改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)[1]①保留了宮頸筋膜、子宮主骶韌帶及宮旁組織,保持盆底支撐作用;②手術(shù)安全性提高,可避免發(fā)生輸尿管損傷,尤其是子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致宮頸周圍粘連者;③保留部分宮頸組織并形成新子宮頸,既切除了宮頸癌好發(fā)部位,鱗狀上皮交界區(qū)-移行帶,達(dá)到了預(yù)防宮頸癌的目的;④由于不切除陰道和神經(jīng),術(shù)后性生活影響小。

3.3 改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)解決了關(guān)鍵性技術(shù)難點(diǎn),使手術(shù)簡(jiǎn)便,恰當(dāng)掌握了宮頸切除范圍,組織損傷小,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血少,恢復(fù)快,不影響術(shù)后性生活,是子宮切除一種可選擇的方式,是值得推廣應(yīng)用的術(shù)式[2,3]。

[1］劉新民.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.

[2］鄧金蘭.改良筋膜內(nèi)子宮切除術(shù) 40例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003(19):4-249.

[3］李云,高麗華,夏平.腹式小切口筋膜內(nèi)子宮切除術(shù) 22例臨床分析.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2007,8(11):81-82.