王穎 李曉春 黃艷智

新生兒腦室內(nèi)出血(IVH)是新生兒期常見的嚴(yán)重疾患,死亡率高,嚴(yán)重者常有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥?，F(xiàn)將我科 2007年 1月至 2009年 1月收治腦室內(nèi)出血 26例行腰穿放液治療 22例現(xiàn)臨床觀察總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 新生兒男 17例,女 9例;孕周 28～32周 9例,32～36周 17例;體重 ＜1500 g 10例,1500～2000 g 11例,＞2000g 5例;日齡 0～ 1 d 8例,1～3 d 3例,3～7 d 6例,＞7 d 9例;分娩方式均為自然分娩,無剖宮產(chǎn),臀位 4例,頭位產(chǎn)22例,急產(chǎn) 4例,出生時(shí)有明確窒息史 4例,產(chǎn)傷 3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 拒乳、反應(yīng)差 少哭 少動(dòng) 8例,陣發(fā)性紫紺 3例,出現(xiàn)尖叫、肢體顫抖、抽搐、前囟緊張飽滿的患兒 4例,四肢肌張力減低、心動(dòng)過緩 3例,意識(shí)障礙 2例,6例無臨床癥狀因早產(chǎn)來院治療。

1.3 輔助檢查 頭顱 CT顯示腦室內(nèi)出血,分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。Ⅰ度 4例,Ⅱ度 6例,Ⅲ度 11例,Ⅳ度 5例,同時(shí)檢查頭顱 B超證實(shí)。在此后復(fù)查均單用頭顱 B超檢查,離院前復(fù)查頭顱 CT掃描一次,協(xié)助判斷預(yù)后,其他根據(jù)原發(fā)病情況選擇相應(yīng)檢查,如胸部 DR、血常規(guī)、凝血常規(guī)、凝血因子、檢測(cè)血小板變化等。

1.4 常規(guī)治療

1.4.1 加強(qiáng)護(hù)理、保暖、保持安靜,操作集中進(jìn)行,減少干擾避免劇烈哭鬧,抬高頭位,一般保持 15°～30°,保證液量及熱卡供給,一般控制液量在 50～60ml/(kg·d)。

1.4.2 對(duì)癥治療 對(duì)有凝血障礙的靜脈注射維生素 K 1 5 mg、輸血漿,有貧血的輸紅細(xì)胞懸液,10ml/(kg·次)。有驚厥的用苯巴比妥鈉或安定鎮(zhèn)靜,有腦水腫減輕顱內(nèi)壓給地塞米松、呋塞米,如高顱壓明顯給予小劑量甘露醇 1.25～2.5 m l/(kg·次),3～4次/d,為預(yù)防感染,可選用適當(dāng)抗生素,維持酸堿平衡,糾正低氧血癥,監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì),營養(yǎng)腦細(xì)胞用腦活素 1～2m l/d。

1.5 腰穿放腦脊液:

1.5.1 對(duì)Ⅱ度以上腦室內(nèi)出血新生兒在出血急性期(4～5 d)后,尚未出現(xiàn)腦室內(nèi)進(jìn)行性擴(kuò)張前,實(shí)施腰穿,放出適量腦脊液,選用 7號(hào)頭皮針穿刺(副損傷小,成功率高)放出腦脊液 6～10ml/次不等,依病情決定放液量及次數(shù),本文統(tǒng)計(jì) 26例中,施行腰穿者共 22例,放液同時(shí)靜脈補(bǔ)充 1/2張液或生理鹽水 10～15ml,同期監(jiān)測(cè)血糖值及監(jiān)測(cè)血壓.

1.5.2 腰穿患兒 22例中,腦室內(nèi)出血Ⅱ度 6例,腰穿放液平均 2～3次,間隔 2 d,6～8ml/次,Ⅲ度出血腰穿 11例,腰穿次數(shù)平均 4～5次,放液 8～10m l/次,開始隔 1 d一次,3次后隔2～3 d腰穿一次,Ⅳ度出血腰穿 5例,2例腰穿 1次后家長放棄治療,其余 3例腰穿 5～6次,放液量 10ml/次,開始隔 1 d 1次,3次后隔 2～3 d放液 1次,以上腦室內(nèi)出血新生兒腰穿放出腦脊液開始顏色暗紅-紅褐色-深黃-淡黃-清澈,其中有 4例患兒腦脊液合并感染,白細(xì)胞升高明顯,蛋白增高,其余檢測(cè)均為陳舊血性腦脊液,所有病例腦脊液均未培養(yǎng)出細(xì)菌,22例腰穿患者除 2例放棄治療外,其余 20例總療程 20～25 d。

2 結(jié)果

已往對(duì)腦室內(nèi)出血經(jīng)常規(guī)治療臨床癥狀及體征恢復(fù)慢,腦積水的并發(fā)癥高,其發(fā)生率在存活 IVH患兒中約為52%[2]。本文對(duì)Ⅱ度以上腦室內(nèi)出血 22例行腰穿放腦脊液及治療觀察,臨床癥狀及體征緩解快。出院時(shí)做頭顱CT及B超檢查均未見腦室擴(kuò)張,且原有腦室擴(kuò)張者縮小,均無進(jìn)行性腦室增寬表現(xiàn)。隨訪 3個(gè)月每月做頭顱 CT1次無腦積水發(fā)生,后期由康復(fù)科隨訪,我科未作長期隨訪。

3 討論

新生兒腦室內(nèi)出血(IVH)以早產(chǎn)兒多見,胎齡越小體重越低越易發(fā)生腦室內(nèi)出血,出血程度也越重,發(fā)病率越高,損傷的基本特征是發(fā)生于室管膜下的發(fā)生基質(zhì),位于側(cè)腦室的腹外側(cè),其血液供應(yīng)來自大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈,由于發(fā)生基質(zhì)出血而進(jìn)入側(cè)腦室形成腦室內(nèi)出血,足月兒腦室內(nèi)出血多有急產(chǎn),產(chǎn)傷及缺氧史,這些新生兒有相當(dāng)一部分臨床無癥狀,較隱匿,腦室內(nèi)出血的合并癥有:①生發(fā)基質(zhì)破壞,可直接影響以后的腦發(fā)育;②腦室旁白質(zhì)軟化;③腦積水發(fā)生率高,在數(shù)天內(nèi)即可形成急性腦積水或數(shù)周后形成慢性腦積水。腦室內(nèi)出血是顱內(nèi)出血較重且預(yù)后相對(duì)較差的一種,多因腦積水影響預(yù)后,以往治療 IVH除一般治療外,腰穿放腦脊液治療一直對(duì)治療效果存在爭(zhēng)議,但近些年來已開始提倡對(duì) IVH患兒選擇出血 10～14 d以后,且出現(xiàn)腦室進(jìn)行性擴(kuò)張?jiān)傩醒┓拍X脊液的理論,且國內(nèi)多采取此種方法治療,耗時(shí)長,恢復(fù)慢,經(jīng)濟(jì)支出相對(duì)較大,我科近 2年來采取本文的腰穿方法,在出血穩(wěn)定即行腰穿放液,降低顱內(nèi)壓,維持腦血流灌注,去除陳舊血及蛋白,使腦脊液盡快循環(huán),減少粘連,本文對(duì)腦室內(nèi)出血患兒采取腰穿放腦脊液的方法進(jìn)行治療,隨診 3個(gè)月均未出現(xiàn)腦積水并發(fā)癥,防止腦積水的發(fā)生,對(duì)改善預(yù)后起到至關(guān)重要的作用,不但提高生存率,重在改善了預(yù)后,目前,隨著工作節(jié)奏加快,心理壓力加大,早產(chǎn)發(fā)生率不斷增加,是腦室內(nèi)出血患病率不降的重要原因[3]。積極治療腦室內(nèi)出血對(duì)提高生命質(zhì)量、減少傷殘率具有重要意義。

[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2001:775.

[2] 張家驤,魏克倫,薛新東.新生兒急救學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2006:607.

[3] 周從樂.早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)病情況及影響因素.中國優(yōu)生優(yōu)育,1996,7:100-102.