石仙玉

新生兒窒息是指凡新生兒娩出 1min僅有心跳而仍無呼吸或未建立規(guī)則呼吸的缺氧狀態(tài)。新生兒窒息是圍生兒死亡的主要原因之一。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療新生兒窒息是降低新生兒死亡率和改善新生兒預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。我院對 1996年至2006年間新生兒窒息處理中的體會(huì)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1996年至 2006年間,本院活產(chǎn)嬰兒共 6426例,其中窒息 98例,窒息發(fā)生率為 1.5%。其中輕度窒息 54例(占 55.1%),重度窒息 44例(占 44.9%)。

1.2 窒息原因 羊水胎糞污染33例,宮縮乏力,胎吸助產(chǎn)36例,胎心音異常 16例,胎盤早剝 2例,妊高征 5例,臍帶過短(20cm)1例,巨大兒(4000～ 4400 g)5例。

2 新生兒窒息分類

①新生兒娩出時(shí)根據(jù)窒息的體征可分為輕度窒息和重度窒息,APgar評分法為國際上對新生兒情況估計(jì)的評判標(biāo)準(zhǔn);②APgar評分:總分?jǐn)?shù) 0～3分者為重度窒息,4～7分者為輕度窒息,8～10分者基本正常。1min評分直接作為診斷窒息和進(jìn)行復(fù)蘇的依據(jù)。

3 新生兒窒息的病因

3.1 胎兒窘迫 凡能導(dǎo)致胎兒窘迫的病因在娩出前未能得到糾正,胎兒娩出后即表現(xiàn)為新生兒窒息。

3.2 呼吸中樞抑制或損害 ①顱內(nèi)出血及胎兒腦部長時(shí)間缺氧導(dǎo)致腦水腫,顱內(nèi)壓升高,直接影響延髓生命中樞氧的供應(yīng),使胎兒出生后不能建立正常呼吸;②藥物影響:分娩過程中使用麻醉劑,使胎兒呼吸中樞直接受到抑制,新生兒不能自動(dòng)呼吸而形成新生兒窒息。

3.3 呼吸道阻塞 產(chǎn)程中胎兒吸入產(chǎn)道內(nèi)粘液、血液、羊水及胎糞等,引起呼吸道阻塞,無法進(jìn)行氣體交換。

3.4 其他 如宮內(nèi)肺炎、肺發(fā)育不良、膈疝、氣管食管瘺、心臟發(fā)育畸形等均可發(fā)生新生兒窒息。

4 診斷要點(diǎn)

①全面了解病史,尋找誘發(fā)因素;②宮內(nèi)窒息的診斷:母親感到胎兒在子宮內(nèi)掙扎,胎心率增快＞160次/min或慢至＜100次/min,有時(shí)心律不規(guī)則,羊水可被胎糞污染成綠色;③窒息的診斷:呼吸表淺或不規(guī)則,肌張力增強(qiáng)或正常,全身青紺,稱輕度窒息。呼吸微弱或無呼吸,肌張力松弛,皮膚蒼白,稱重度窒息;④根據(jù)窒息時(shí)間的長短,可有不同程度的酸中毒、低氧血癥和高碳致血癥。

5 新生兒窒息預(yù)防

5.1 產(chǎn)前預(yù)防措施 ①加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及高危妊娠的管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窒息及時(shí)處理,避免胎兒長時(shí)間缺氧,導(dǎo)致娩出后新生兒窒息及并發(fā)癥的發(fā)生;②加強(qiáng)孕期宣傳教育工作,不斷向孕婦及家屬宣傳孕期保健知識(shí),同時(shí)教會(huì)孕婦自己計(jì)數(shù)胎動(dòng)的方法,發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)找到醫(yī)生檢查。

5.2 產(chǎn)時(shí)預(yù)防措施 及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫及時(shí)處理,及早終止妊娠,避免胎兒缺氧時(shí)間過長以致娩出后發(fā)生新生兒窒息及其他并發(fā)癥。

6 新生兒窒息的復(fù)蘇

6.1 初步復(fù)蘇 保溫、擺正體位、擦干、吸引氣道分泌物。初步復(fù)蘇要在 20 s內(nèi)完成,然后進(jìn)行評估。評估的三個(gè)主要特征是呼吸、心率和皮膚顏色。(1)呼吸:①若有呼吸,可以看到胸部運(yùn)動(dòng),進(jìn)一步評估心率;②若無呼吸,看不到胸部運(yùn)動(dòng),立即進(jìn)行人工呼吸;(2)心率:檢查心率是大于還是小于 100次/min。①若心率 ＞100次/min,有自主呼吸,進(jìn)一步評估皮膚顏色;②若心率＜100次/min,即使新生兒有呼吸也應(yīng)該進(jìn)行人工呼吸;(3)皮膚顏色:①若有呼吸,心率 ＞100次/min,皮膚顏色轉(zhuǎn)紅,注意觀察新生兒;②若有呼吸,心率 ＜100次/min,但仍有青紺是必須給氧。

6.2 人工呼吸 肺的通氣是窒息嬰兒心肺復(fù)蘇最重要和最有效的步驟。(1)正壓人工呼吸的指征:①呼吸暫停,喘息樣呼吸;②如有呼吸,但心率 ＜100次/min;③在 100%氧常壓通氣后持續(xù)中心性紫紺;④無自主呼吸。(2)方法:口對口人工呼吸,嬰兒呼吸復(fù)蘇器(自動(dòng)充氣式氣囊、氣流充氣式氣囊)。

6.3 胸外心臟按壓 (1)指征:實(shí)施人工呼吸的同時(shí),若無心跳或心率 ＜80次/min者,應(yīng)進(jìn)行胸外心臟按壓。胸外心臟按壓 30 s后,用 6 s計(jì)數(shù)心率方法評估心率,根據(jù)心率決定下一步處置。①若心率 ＜80次/min,繼續(xù)人工通氣及胸外心臟按壓,同時(shí)加用藥物治療;②若心率 ＞80次/min,可停止胸外心臟按壓,繼續(xù)人工通氣,直到心率大于 100次 /min,出現(xiàn)自主呼吸。(2)方法:拇指法和雙指法。

6.4 氣管插管 (1)指征:①新生兒羊水胎糞污染且無活力時(shí),需要?dú)夤懿骞芪ゼS;②在數(shù)分鐘氣囊面罩人工呼吸后或氣囊面罩人工呼吸無效,需要改善人工呼吸效果;③需要促進(jìn)胸外按壓和人工呼吸的配合,并使每次人工呼吸取得最大效率;④當(dāng)靜脈途徑正在建立時(shí),需要注入腎上腺素刺激心臟。(2)要點(diǎn):熟練操作氣管插管的方法,插管操作步驟應(yīng)在20 s內(nèi)完成。

6.5 藥物治療 新生兒復(fù)蘇過程中很少用藥物,在復(fù)蘇的開始,重點(diǎn)是人工通氣和給氧以糾正低血氧和酸中毒。但是,如果用 100%氧適當(dāng)通氣和胸外心臟按壓 30 s后,心率仍低于80次/min,就應(yīng)該進(jìn)行藥物治療。藥物有腎上腺素、碳酸氫鈉、鈉洛酮、擴(kuò)容劑等。

6.6 復(fù)蘇成功指征 如果自主呼吸建立,心率 ＞120次/min,皮膚顏色轉(zhuǎn)紅,一般狀況穩(wěn)定,即可判定復(fù)蘇成功。

7 新生兒復(fù)蘇后的處理

①密切觀察患兒的呼吸、心率、皮膚顏色、末梢循環(huán)、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)、神經(jīng)反射、肌張力、二便;②注意保溫、保持安靜;③供給足夠熱量;④繼續(xù)間斷給氧,待呼吸平穩(wěn),膚色轉(zhuǎn)紅后 30min后停止給氧;⑤控制感染,青霉素 20萬 U,2次/d肌肉注射;⑥重視窒息恢復(fù)欠佳者,適時(shí)延遲開奶時(shí)間,防止因嘔吐再度引起窒息。