梁振家

隨著我國老年化社會的到來,老年人因組織器官的機(jī)能減退,反應(yīng)能力低,老年人消化性潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)和體征不典型,易被臨床漏診和誤診[1,2]。我院普外科 2005年 1月至 2009年 12月收治老年人消化性潰瘍穿孔 116例,現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析,探討其臨床特點和治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 116例患者中男 66例,女 50例。年齡 60～85歲,平均 71.5歲,其中 60～70歲 62例,71～ 80歲 39例,81歲以上 15例。發(fā)病至就診時間 3～48h,其中 6h內(nèi)到院就診者18例(15.5%),7～ 12h52例(44.8%),13～ 48h46例(39.7%)。臨床表現(xiàn):既往有明顯潰瘍病史 82例(70.7%),病程 6～43年,平均 26.5年;突發(fā)上腹劇痛伴惡心、嘔吐者 61例(52.5%),隱痛和脹痛 52例(44.8%);明顯板狀腹 54例(41.5%),無明顯腹膜炎體征但有上腹部輕壓痛 62例(53.4%);腹部叩診 60例(51.7%)有移動性濁音。入院時體溫 ＞38℃者 61例(52.5%),心率 ＞90次/min者 65例(56.0%),呼吸 ＞20次/min者 68例(58.6%),WBC＞10×109/L者 65例(56.0%),WBC＜10×109/L者 51例(44.0%)。X線腹部透視及腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體 82例(70.7%),B超檢查發(fā)現(xiàn) 93例(80.2%)有腹水。術(shù)前確診 103例(88.8%),誤診 13例(11.2%),其中診為急性闌尾炎 4例,急性膽囊炎 3例,原因不明腹膜炎 6例。并存疾病 106例(91.4%),其中慢性呼吸系統(tǒng)疾病 42例(慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫、肺結(jié)核等),心血管疾病 38例(高血壓、冠心病、各種心律失常),糖尿病 16例,其他 10例(慢性腎功能不全、肝硬化、風(fēng)濕病、高脂血癥等),兼有 2種并存病 67例,3種并存病 25例,4種并存病 10例。

1.2 治療方法 本組患者均采取外科手術(shù)治療,發(fā)病距手術(shù)時間在 12h以內(nèi)者 62例(53.4%),13～48h者 54例(46.6%)。行單純穿孔縫合術(shù) 51例(44.0%);胃大部分切除術(shù) 62例(53.4%),畢Ⅰ式 58例,畢Ⅱ式 4例;胃癌根治術(shù)(D2式)3例(2.6%)。術(shù)前采取禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、擴(kuò)容、抗休克、抗生素應(yīng)用、營養(yǎng)支持及并存病的對癥治療。術(shù)中用溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔,并置管引流。術(shù)后加強(qiáng)對癥及支持治療。

2 結(jié)果

本組患者胃潰瘍穿孔 78例(67.2%),其中癌性穿孔 3例;十二指腸球部潰瘍穿孔 30例(25.9%),復(fù)合性潰瘍穿孔8例(6.9%)。穿孔直徑 0.5～2.0cm,＞1.0cm者 72例(62.1%),＜1.0cm者 44例(37.9%)。腹腔積液 250～2500 ml,為混濁液或膿性液?；颊呷朐簳r出現(xiàn)休克 12例,治療過程中發(fā)生休克 4例。本組治愈或好轉(zhuǎn) 113例(97.4%),死亡3例(2.6%)。死亡原因均為中毒性休克和多器官功能衰竭,且從發(fā)病至治療時間均超過 24h以及都是 4種并存病者(肺氣腫、冠心病、慢性腎功能不全、糖尿病)。治愈或好轉(zhuǎn)出院的 113例均進(jìn)行了 6個月 ～5年的隨訪,癌性潰瘍穿孔 3例患者中有 1例術(shù)后 3年胃癌復(fù)發(fā)死亡;良性潰瘍穿孔 110例中,5例術(shù)后 3～5年潰瘍復(fù)發(fā),1例術(shù)后 3年死于心肌梗死,1例術(shù)后 4年死于腦卒中,其余均生存質(zhì)量良好。

3 討論

3.1 臨床特點 ①臨床表現(xiàn)不典型。隨著老年生理功能的下降,老年人反應(yīng)遲鈍,對疼痛敏感性差,當(dāng)潰瘍穿孔引起腹膜炎時,腹痛往往不明顯,加上老年人腹肌萎縮和腹肌薄弱,不易出現(xiàn)板狀腹。由于機(jī)體反應(yīng)能力降低,白細(xì)胞計數(shù)和體溫等指標(biāo)不能及時反映機(jī)體炎癥改變,從而使臨床表現(xiàn)與病情不盡相符[3,4],容易延誤診斷。本組患者腹痛明顯伴惡心、嘔吐者占 52.5%(61/116),明顯板狀腹者占 46.5%(54/116),體溫 ＞38℃者占 52.5%(61/116),WBC＞10×109/L者占 56.0%(65/116),提示約有 40% ～50%的患者臨床表現(xiàn)與病情不相符,容易造成誤診和延誤治療。本組誤診率為11.2%(13/116),其中誤診為急性闌尾炎 4例,急性膽囊炎 3例,原因不明腹膜炎 6例;②潰瘍病史長與穿孔較大。老年人發(fā)生潰瘍后由于胃、十二指腸黏膜結(jié)構(gòu)萎縮,黏膜血流量減少,胃黏膜屏障功能減退及胃黏膜修復(fù)功能減退,易導(dǎo)致潰瘍面較大較深[5],從而使藥物治療比較棘手,不易治愈,病情往往反復(fù),病程較長。本組 70.7%(82/116)的患者有明顯潰瘍病史,且平均病程達(dá) 26.5年,最長者達(dá) 43年。穿孔較大則是老年潰瘍穿孔的病理特點之一,與其原來潰瘍大而深[4]有關(guān),本組潰瘍穿孔 ＞1.0 cm者占 62.1%(72/116)。穿孔大,胃、十二指腸內(nèi)容物大量漏入腹腔,造成腹腔嚴(yán)重污染,而急性腹膜炎導(dǎo)致機(jī)體的低灌注、高代謝、感染、膿毒性休克等反應(yīng),常相繼出現(xiàn)多器官功能失代償,使病情危重甚至死亡[6]。本組患者入院時出現(xiàn)休克 12例,治療過程中發(fā)生休克 4例,休克總發(fā)生率為 13.8%(16/116);③并存病多。本組 106例(91.4%)有并存病,其中兼有 2種并存病 67例,3種并存病25例,4種并存病 10例。并存心、肺、腎等重要器官疾病,在感染、休克的基礎(chǔ)上易誘發(fā)或加重器官功能衰竭。本組發(fā)生多器官功能衰竭 5例,死亡 3例。

3.2 治療策略 一般情況下,老年人胃、十二指腸潰瘍急性穿孔,其潰瘍面及穿孔均較大,加上網(wǎng)膜萎縮,即使小穿孔也不易自愈,所以只要患者病情許可,應(yīng)首選外科手術(shù)治療。①術(shù)式選擇:在選擇術(shù)式時應(yīng)考慮到手術(shù)的安全性、可靠性、徹底性三個因素,決定術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、潰瘍的特點及腹膜炎病情、手術(shù)危險及術(shù)中情況決定[7]。對伴有重要器官功能不全、嚴(yán)重疾病或已有明顯休克,穿孔時間過長(＞24 h),腹腔污染嚴(yán)重者,行單純穿孔縫合術(shù)。術(shù)后積極輔以內(nèi)科治療,給予質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑、抗幽門螺旋桿菌感染藥物等多能痊愈。本組患者 51例(44.0%)行單純穿孔縫合術(shù),其中 48例治愈出院。3例因病情惡化,持續(xù)中毒性休克及多器官功能衰竭而死亡。對全身情況尚可、腹腔內(nèi)炎癥和胃、十二指腸壁水腫較輕,尤其有其他胃切除指征如復(fù)雜性穿孔、疑為惡性潰瘍或潰瘍惡性變、頑固性潰瘍、合并梗阻大出血等,應(yīng)采取急診確定性手術(shù),經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備,行積極的胃大部切除術(shù)。本組患者 62例(53.4%)采用此術(shù)治愈。需要指出,對于胃潰瘍穿孔者應(yīng)高度注意癌性潰瘍的可能,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察穿孔組織性狀,潰瘍瘢痕大小及周圍淋巴結(jié)腫大情況,必要時作快速病理切片檢查。如確診為癌變,只要病變能清除,穿孔時間短,腹腔污染輕,全身情況允許,應(yīng)爭取行胃癌根治術(shù)。本組 3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌變,經(jīng)快速病理切片確診為胃癌(Ⅰ型),行胃癌根治術(shù)(D 2式),術(shù)后恢復(fù)良好,痊愈出院;②圍術(shù)期處理。老年人消化性潰瘍穿孔是危及生命的急癥,圍術(shù)期處理非常重要[8]。術(shù)前應(yīng)全面檢查,掌握病情,根據(jù)患者的具體情況加強(qiáng)對癥治療,改善和維持各主要器官的功能。合并心血管疾病者,適當(dāng)給予強(qiáng)心劑及冠狀血管擴(kuò)張藥,注意補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量;合并慢性支氣管炎、肺氣腫患者,術(shù)中應(yīng)注意充分給氧,保持呼吸道通暢,術(shù)后要注意改善通氣功能,預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥;對腎功能不全患者則注意藥物選擇減少腎損害,注意尿量變化。術(shù)后注意心、肺、肝、腎功能監(jiān)測,積極防治并發(fā)癥,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,合理使用抗生素,以提高治愈率,降低病死率。

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