郭泉生，冶福云

（臨夏州衛(wèi)校，甘肅 臨夏 731100）

醫(yī)學(xué)教育要重視學(xué)生學(xué)習(xí)方法的培養(yǎng)和訓(xùn)練

郭泉生，冶福云

（臨夏州衛(wèi)校，甘肅 臨夏 731100）

醫(yī)學(xué)教育；學(xué)習(xí)方法；教學(xué)方法

授人以魚(yú)，不如授人以漁。學(xué)法和教法都是教育改革的重要內(nèi)容。在醫(yī)學(xué)教育中，許多教師重視教材內(nèi)容的傳授，忽視對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)和培養(yǎng)，嚴(yán)重影響了學(xué)生自學(xué)能力的提高。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，學(xué)習(xí)方法比學(xué)習(xí)內(nèi)容更為重要。筆者擬從醫(yī)學(xué)教育學(xué)科特點(diǎn)出發(fā)，談?wù)勁囵B(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生學(xué)習(xí)方法的幾點(diǎn)體會(huì)。

1 虛心學(xué)習(xí)，力戒驕傲

學(xué)習(xí)首先要端正態(tài)度，明確目的，方可虛心學(xué)習(xí)。虛心是做人之道，也是學(xué)習(xí)之常。偉人說(shuō)的好：“虛心使人進(jìn)步，驕傲使人落后?！蔽覀兪冀K要記住這個(gè)真理。自古治學(xué)忌自滿，自滿就會(huì)故步自封，停止不前。有些人學(xué)到一些皮毛就覺(jué)得了不起，高傲自大，可對(duì)他提出問(wèn)題時(shí)，知其一，不知其二，或者東拉西扯，甚至文不對(duì)題。有句諺語(yǔ)：“初學(xué)三年，天下能去，再學(xué)三年，寸步難行。”學(xué)醫(yī)者更是如此。初學(xué)者在臨床上覺(jué)得能治百病，經(jīng)過(guò)數(shù)年的學(xué)習(xí)進(jìn)修后，覺(jué)得準(zhǔn)確地診治某種病癥十分困難，這就說(shuō)明學(xué)后方知不足。學(xué)習(xí)無(wú)處學(xué)處處學(xué)，向一切內(nèi)行的人學(xué)習(xí)，向師學(xué)，向同事和學(xué)生學(xué)。因“寸有所長(zhǎng)，尺有所短”；“三人行，必有我?guī)煛?。總而言之，學(xué)習(xí)要謙虛謹(jǐn)慎，博采眾長(zhǎng)，為我所用。

2 持之以恒，循序漸進(jìn)

學(xué)習(xí)必須持之以恒。世上沒(méi)有一蹴而就的事，學(xué)習(xí)更不存在什么捷徑和秘訣。敷衍了事是學(xué)不到知識(shí)的。雖然每個(gè)人能力不同，但只要堅(jiān)持不懈地學(xué)習(xí)，一定會(huì)有收獲。知識(shí)發(fā)展的規(guī)律是循序漸進(jìn)，由量變到質(zhì)變。如學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí)，首先學(xué)習(xí)基本的文化課知識(shí)，然后學(xué)習(xí)人體解剖、組織、生理、生化知識(shí)，再學(xué)習(xí)病理、微生物、寄生蟲(chóng)知識(shí)，最后學(xué)習(xí)臨床疾病知識(shí)，先知正常方知異常。中醫(yī)也有“視常人，按常脈，三年方可為醫(yī)”的說(shuō)法。學(xué)習(xí)肺部聽(tīng)診知識(shí)時(shí)，須先知正常呼吸音方可鑒別異常呼吸音，學(xué)習(xí)正常心音和雜音的區(qū)別也一樣?？傊?，學(xué)習(xí)要有一個(gè)過(guò)程，不能急于求成，也不能拔苗助長(zhǎng)。

3 不同學(xué)科的學(xué)習(xí)

在從基礎(chǔ)到臨床，從正常到異常學(xué)習(xí)各門(mén)醫(yī)學(xué)學(xué)科時(shí)，應(yīng)根據(jù)每門(mén)學(xué)科特點(diǎn)，因事制宜，采用各有特色的學(xué)習(xí)方法。如學(xué)習(xí)解剖學(xué)知識(shí)時(shí)，書(shū)本對(duì)著標(biāo)本學(xué)，即課本上讀一段內(nèi)容，對(duì)照標(biāo)本找到相應(yīng)骨骼、器官、神經(jīng)、肌肉等，并掌握其特點(diǎn)、走行及來(lái)龍去脈，同時(shí)結(jié)合人體掌握相關(guān)內(nèi)容的具體部位、形態(tài)、功能和周?chē)M織器官的關(guān)系。學(xué)習(xí)化學(xué)或生物化學(xué)知識(shí)時(shí)，首先明確人體是由化學(xué)物質(zhì)構(gòu)成的。從健康到疾病都是人體組織細(xì)胞的化學(xué)變化。讓學(xué)生掌握人體每一種化學(xué)物質(zhì)所特有的性質(zhì)并做一些有趣的實(shí)驗(yàn)，以加深其理解和記憶。學(xué)習(xí)外科學(xué)知識(shí)時(shí)，學(xué)生依據(jù)解剖學(xué)知識(shí)明確器官組織的大體形態(tài)、結(jié)構(gòu)與毗鄰組織器官的關(guān)系，再根據(jù)臨床資料分析病情，從而擬訂有效的治療方案。內(nèi)科學(xué)和兒科學(xué)知識(shí)有一個(gè)共同點(diǎn)，即理論性很強(qiáng)。如果沒(méi)有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，是不可能成為一名高水平的內(nèi)科或兒科醫(yī)生的。兒科也稱(chēng)“啞科”，根據(jù)這個(gè)特點(diǎn)加強(qiáng)望、觸、叩、聽(tīng)基本功訓(xùn)練，也是學(xué)習(xí)的一個(gè)方面。

4 不同章節(jié)內(nèi)容的學(xué)習(xí)

每門(mén)學(xué)科的章節(jié)內(nèi)容各有異同，可采用相應(yīng)的學(xué)習(xí)方法。學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)時(shí)，要結(jié)合臨床實(shí)踐。如果臨床上常用則重點(diǎn)學(xué)習(xí)，如各臟器的生理學(xué)功能，糖、蛋白質(zhì)、脂肪的生化代謝，診斷常用檢驗(yàn)正常值及其臨床意義等內(nèi)容。學(xué)習(xí)臨床課時(shí)，首先，要熟練掌握臨床學(xué)基本理論和基本技能，如外科手術(shù)的基本操作技術(shù)：切開(kāi)、剝離、止血、打結(jié)、剪線、縫合和引流等。其次，重點(diǎn)學(xué)習(xí)某章節(jié)中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，如外科膽道系統(tǒng)疾病中的膽囊炎和膽石癥，內(nèi)科內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中的甲亢和糖尿病，兒科消化系統(tǒng)疾病中的小兒腹瀉等。要系統(tǒng)學(xué)習(xí)并熟練掌握這些疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、分型分期和診斷治療等內(nèi)容。最后，歸納各章節(jié)內(nèi)容間的相互關(guān)系，如慢性支氣管炎最終影響心臟發(fā)展為肺心??；慢性活動(dòng)性乙型肝炎可發(fā)展為肝硬化，引發(fā)肝性腦病和上消化道出血等。

5 結(jié)合命題形式，掌握重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)學(xué)命題多用名詞解釋、選擇、填空、判斷、問(wèn)答、計(jì)算、論述、病例分析或繪圖、填圖等形式，應(yīng)結(jié)合各類(lèi)命題形式特點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)內(nèi)容。結(jié)合單項(xiàng)選擇題，重點(diǎn)識(shí)記帶有“最……，首選……，……特性，……確診，重點(diǎn)……，……關(guān)鍵”等詞的內(nèi)容。如泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤是膀胱腫瘤，治療大葉性肺炎首選青霉素，正確處理創(chuàng)面是燒傷治療成敗的關(guān)鍵等[1]。結(jié)合填空、問(wèn)答和多項(xiàng)選擇題特點(diǎn)，識(shí)記條理清楚的內(nèi)容，如臨床疾病的病因、臨床表現(xiàn)、分型及診治，病理學(xué)中病理變化，藥理學(xué)中藥理作用、適用范圍和禁忌證，診斷學(xué)中心臟聽(tīng)診內(nèi)容的心率、心律、心音、雜音、附加心音和心包摩擦音等。結(jié)合判斷題特點(diǎn)，掌握“與……相關(guān)無(wú)關(guān)，取決于……，由……引起”等和一些容易混淆的內(nèi)容。結(jié)合名詞解釋題特點(diǎn)識(shí)記一些概念、定義、病句和專(zhuān)有名詞等。病例分析以常見(jiàn)病為主。繪圖或填圖在解剖學(xué)中多見(jiàn)。計(jì)算題多是數(shù)理化等基礎(chǔ)學(xué)科的重點(diǎn)內(nèi)容，此外，還包括臨床兒科中補(bǔ)液量的計(jì)算等。這些內(nèi)容既是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，又是臨床應(yīng)用最多的，也是要求醫(yī)生必須掌握的內(nèi)容。

6 追求根源，系統(tǒng)學(xué)習(xí)

學(xué)習(xí)不能不求甚解，尤其醫(yī)者，對(duì)一些重點(diǎn)內(nèi)容或疾病要做到“必求甚解”。每當(dāng)遇到一個(gè)問(wèn)題時(shí)應(yīng)追其根源，尋其變化，究其因果。如學(xué)習(xí)肝硬化知識(shí)時(shí)，首先要知道正常肝臟的解剖學(xué)、生理學(xué)、組織學(xué)和肝臟所特有的功能。分析肝硬化時(shí)，肝臟發(fā)生哪些方面的變化？肝臟功能受到哪些影響？患者怎么出現(xiàn)了腹水，門(mén)脈高壓癥，食管、胃底靜脈曲張，脾腫大，肝掌和蜘蛛痣？這是由于在肝硬化的作用下，正常肝細(xì)胞廣泛變性壞死，肝小葉內(nèi)纖維組織彌漫性增生和肝細(xì)胞再生，使正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管被破壞，出現(xiàn)假小葉，使肝血竇和中央靜脈受壓、扭曲、閉塞，從而造成肝竇后循環(huán)受阻。究其原因：一方面，肝動(dòng)—靜脈短路開(kāi)放，動(dòng)脈血液入靜脈而出現(xiàn)門(mén)靜脈壓增高，使脾靜脈回流受阻而脾大和食管、胃底靜脈曲張；另一方面，肝靜脈—門(mén)靜脈短路開(kāi)放，使肝靜脈壓升高，肝血供減少，肝功能受損，白蛋白制造受限，血漿膠體滲透壓降低，再加上淋巴回流受阻，抗利尿激素和醛固酮系統(tǒng)興奮而出現(xiàn)腹水[2]。另外，肝臟對(duì)雌激素的滅活功能下降，出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣。這樣使學(xué)生對(duì)肝硬化疾病各個(gè)環(huán)節(jié)有較為全面的認(rèn)識(shí)，針對(duì)患者能擬訂較為理想的治療方案。又如糖尿病及酮癥酸中毒昏迷，是由于胰島素的相對(duì)或絕對(duì)不足，使血中葡萄糖的氧化、合成和轉(zhuǎn)化發(fā)生障礙，又使肝糖原的分解和糖異生增加，三者使血糖明顯升高導(dǎo)致糖尿病。當(dāng)糖代謝受限時(shí)，脂肪分解加速，而產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸B羥丁酸和丙酮），使酸性產(chǎn)物積聚，發(fā)生酮癥酸中毒昏迷。那患者為什么出現(xiàn)“三多一少”癥狀呢？這是由于大量葡萄糖從尿中排出，發(fā)生滲透性利尿而多尿；血糖升高又大量排尿，使血漿滲透壓升高而刺激下丘腦消渴中樞出現(xiàn)煩渴多飲；血糖雖高，但人體細(xì)胞不能利用而善饑多食；有糖不能用，只能大量分解體內(nèi)的脂肪和蛋白質(zhì)，加之脫水，使力減體弱變消瘦[2]。這樣使學(xué)生較為透徹掌握糖尿病及酮癥酸中毒昏迷的病理變化，治療時(shí)也得心應(yīng)手。對(duì)其他疾病用同樣的方法學(xué)習(xí)，定會(huì)取得事半功倍的效果。

7 學(xué)有各方，巧記為妙

學(xué)習(xí)中有些知識(shí)很難死記硬背，需想些巧妙的方法記憶。如中醫(yī)針灸學(xué)把最常用的穴位及功能概括為“肚腹三里求，腰背委中留，頸項(xiàng)尋列缺，面口合谷收，脅肋取陽(yáng)陵，心胸內(nèi)關(guān)謀，痛點(diǎn)稱(chēng)阿是，隨癥施針灸”。微生物學(xué)把微生物種類(lèi)及危害總結(jié)成“一毒三菌四體（病毒，細(xì)菌、真菌、放線菌，支原體、衣原體、立克次體和螺旋體），千疾萬(wàn)病引起”。寄生蟲(chóng)學(xué)將8種常見(jiàn)寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵概括為“鞭、姜、鉤、蟯、蛔、吸、絳、巴（邊韁狗繞回去逃吧）”。臨床補(bǔ)液原則可記成“先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢，先晶后膠，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，防驚補(bǔ)鈣”。外科機(jī)械性損傷分類(lèi)記成“理化生物機(jī)械傷，損傷常見(jiàn)屬創(chuàng)傷；皮膚完整閉合傷，脫位挫扭沖壓傷；皮破外通開(kāi)放傷，擦割裂刺撕脫傷”。休克表現(xiàn)總結(jié)為“休克一般血量減，細(xì)胞缺氧代謝變，典型患者表情淡，面白肢涼軀冷汗，脈快降壓尿量減”。也可以用其他方式的記憶法，如冶福云《內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的科學(xué)記憶法》中所述的興趣法、歸納法、圖表法等。各種記憶法的應(yīng)用因人而宜，不能千篇一律。

8 結(jié)合實(shí)際而學(xué)習(xí)

結(jié)合實(shí)際學(xué)習(xí)就是結(jié)合臨床病例學(xué)習(xí)。比如Graves病，主要表現(xiàn)是甲狀腺腫大和甲床色素沉著，可以閱讀有關(guān)Graves病的專(zhuān)著、文獻(xiàn)綜述、期刊或者是基礎(chǔ)理論。對(duì)其他疾病的學(xué)習(xí)也可用同樣方法。這樣一讀再讀，反復(fù)學(xué)習(xí)，不但對(duì)患者有利，而且能鞏固自身基礎(chǔ)知識(shí)。另外，強(qiáng)調(diào)寫(xiě)讀書(shū)筆記或讀后感，診治后還可以寫(xiě)總結(jié)。工作時(shí)間越長(zhǎng)，閱讀的資料就越多，有關(guān)知識(shí)的積累就越豐富，同時(shí)也積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。每次閱讀時(shí)根據(jù)自身需要，有些內(nèi)容要精讀，有些可粗閱。這種學(xué)習(xí)方法效果較好，可有一通百通，一念通天的作用。

9 活學(xué)活用，避免死板

學(xué)習(xí)，實(shí)踐，再學(xué)習(xí)，再實(shí)踐，這似乎是醫(yī)學(xué)所獨(dú)有的特性。診斷是否正確，藥物是否有效，只能在臨床實(shí)踐中得到檢驗(yàn)。為醫(yī)者更要善于實(shí)踐，“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”。

有了淵博的知識(shí)和精湛的技術(shù)，方能活學(xué)活用。死板是醫(yī)學(xué)大忌，靈活應(yīng)用時(shí)醫(yī)學(xué)才有生機(jī)。比如在臨床上應(yīng)用氨茶堿治療哮喘，有些患者1次用量須達(dá)0.75g才有效，按規(guī)定成人1次用量不能超過(guò)0.5g，否則會(huì)引起氨茶堿中毒。有2個(gè)小兒肺炎合并心衰患兒，均3歲，男性，正常西地蘭的用量范圍是0.28～0.42mg，即0.02～0.03mg/kg。其中一個(gè)患兒首次用了0.25mg時(shí)心衰癥狀明顯改善，而另一個(gè)患兒首次用了0.4mg才有效。這說(shuō)明臨床用藥要因人而異，分析病情時(shí)也要靈活應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)。如三叉神經(jīng)痛患者，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)僅僅是從眶下孔發(fā)出的分支痛。但長(zhǎng)期服藥、封閉均無(wú)效。筆者分析可能是眶下孔的個(gè)體差異或炎癥狹窄壓迫所致，用小針刀擴(kuò)張治療，使患者康復(fù)，至今未復(fù)發(fā)。

[1]呂樹(shù)森.外科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.

[2]馬家驥.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

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1671-1246（2010）19-0035-02