陸忠其，蔡紅珠

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬衛(wèi)生學(xué)校，上海 201500；2.上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海 201500）

嬰兒晚發(fā)性維生素K缺乏癥24例診療體會

陸忠其1，蔡紅珠2

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬衛(wèi)生學(xué)校，上海 201500；2.上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海 201500）

嬰兒；晚發(fā)性維生素K缺乏癥；診療

嬰兒晚發(fā)性維生素K缺乏癥又稱嬰兒獲得性維生素K依賴因子缺乏癥，是臨床最常見的嬰兒期出血性疾病，最常見的出血部位是顱內(nèi)。本文將近年來在上海市第六人民醫(yī)院金山分院住院治療的24例晚發(fā)性維生素K缺乏癥患兒診療體會總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料及相關(guān)因素

2003年3月3 日至2009年3月30日上海市第六醫(yī)院小兒科共收治晚發(fā)性維生素K缺乏癥患兒24例，均有完整病歷記錄，符合晚發(fā)性維生素K缺乏癥的診斷標準[1]。24例患兒發(fā)病時間均在2009年3月之前。年齡最小23天，最大41天。其中21天至1個月6例（25.0%），1至3個月18例（75.0%）。男21例，女3例，男、女比例為7∶1。足月兒21例，早產(chǎn)兒3例。純母乳喂養(yǎng)23例（95.8%），混合喂養(yǎng)（母乳+少量奶粉）1例（4.2%）。農(nóng)村15例（62.5%），城市9例（37.5%）。發(fā)病前均未應(yīng)用維生素K進行預(yù)防。就診時間：出生后24小時內(nèi)9例（37.5%），1～3天6例（25.0%），3天以上9例（37.5%）。發(fā)病前有腹瀉4例，上呼吸感染3例，其中使用抗生素治療3例。家中無出血性疾病史，病前均無外傷史。

1.2 臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)出血主要癥狀：驚厥9例、面色蒼白7例、嘔吐4例、拒奶3例、哭鬧不安8例、反應(yīng)低下4例。皮膚出血表現(xiàn)：肌肉注射處滲血不止5例、肌肉注射處血腫3例、采血部位出血不止7例、指（趾）甲下有出血點1例、口腔上腭部有針尖大小的出血點2例、臍部出血3例、陰道少許流血1例。消化道出血表現(xiàn)：嘔吐咖啡色液體及血絲4例、便血3例。其他癥狀：發(fā)熱3例、腹瀉4例、合并黃疸6例。主要體征：前囟飽滿6例、四肢肌張力增高6例、面色蒼白7例、瞳孔不等大及對光反射消失3例。皮下出血處呈青紫色，硬，觸痛。

1.3 實驗室及輔助檢查

血紅蛋白60～89g/L 9例，90～120g/L 12例，大于120g/L 3例。出血時間、血小板均在正常范圍內(nèi)。凝血酶原時間30～59秒8例，60～80秒10例，大于80秒3例（其中一例經(jīng)過手工方法測定觀察45分鐘以上標本不凝固）。3例凝血酶原時間正?；純合蛋l(fā)病后服用過維生素K1。大便隱血試驗（+）6例。頭顱CT檢查：24例維生素K缺乏癥患兒做頭顱CT 15例，其中6例頭顱CT示正常，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，腦實質(zhì)大片出血伴蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦實質(zhì)大片出血伴硬膜下出血2例。CT不正常者中發(fā)生腦疝3例（CT示中線結(jié)構(gòu)不同程度的移位）。

1.4 治療

確診后均立即補充維生素K110mg每日，連用3～5日。有致命性出血患兒同時輸新鮮血漿10～15ml/kg，并予吸氧、鎮(zhèn)靜、止痙治療；對顱內(nèi)高壓患兒，靜滴維生素K16小時后給予甘露醇降低顱內(nèi)壓；合并感染患兒給予抗生素等進行對癥處理，病情穩(wěn)定后適當加用能量合劑、胞二磷膽堿或腦活素以改善腦細胞功能。

1.5 轉(zhuǎn)歸

經(jīng)積極治療后，結(jié)果治愈18例（其中未合并顱內(nèi)出血患兒15例均治愈），合并顱內(nèi)出血患兒好轉(zhuǎn)3例，3例轉(zhuǎn)院治療。對顱內(nèi)出血存活患兒進行6個月至5年隨訪，共有4例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，病殘率44.4%，主要表現(xiàn)為智能低下、肢體功能障礙、腦性癱瘓、癲癇等。

2 討論

（1）晚發(fā)性維生素K缺乏癥是指出生后2周至1歲（主要為生后20天至3個月）的嬰兒因缺乏維生素K而引起的出血性疾病。維生素K是肝內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（維生素K依賴因子）所需的輔酶。維生素K缺乏時，上述因子不僅數(shù)量減少，而且活性明顯降低。一般凝血酶原降低30%則有出血傾向，降至20%以下即有自發(fā)性出血現(xiàn)象[2]，以顱內(nèi)出血率最高。

（2）維生素K1、維生素K2是脂溶性維生素，為天然維生素K。維生素K1存在于綠葉植物中，必須在膽汁參與下由腸道吸收。維生素K2由某些細菌合成。維生素K3和維生素K4是人工合成的維生素K，能與RBC膜上的二硫鍵結(jié)合，使RBC可塑性下降，引發(fā)溶血。由于維生素K經(jīng)過胎盤的通透性差，母體內(nèi)維生素K很少進入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致嬰兒體內(nèi)維生素K儲存量低[3]，可見嬰兒出生后體內(nèi)維生素K主要來源于飲食攝取和腸道內(nèi)正常菌群。

晚發(fā)性維生素K缺乏有多種原因，單純母乳喂養(yǎng)已被公認為原因之一。母乳中維生素K含量很少（15μg/L），遠低于牛奶中的含量（60～100μg/L）[1]。其次母乳喂養(yǎng)兒腸道內(nèi)主要為乳酸桿菌，合成維生素K少，致內(nèi)源性維生素K產(chǎn)生不足。并且母乳中含有IgA，使母乳喂養(yǎng)兒的腸道菌減少，所以維生素K的合成也少。而嬰兒維生素K每日需要量約為4～8μg/418.4kJ（100kal）[4]。如無其他來源，可在數(shù)周內(nèi)發(fā)生維生素K缺乏，導(dǎo)致低凝血酶原血癥。本組患兒純母乳喂養(yǎng)率達95.8%，證實了純母乳喂養(yǎng)是造成嬰兒發(fā)生本癥的主要原因。另外，長期腹瀉及患有阻塞性黃疸的患兒均出現(xiàn)維生素K吸收不良而導(dǎo)致體內(nèi)維生素K缺乏；同時內(nèi)毒素可干擾維生素K在肝內(nèi)的羧化反應(yīng)，發(fā)生感染的患兒有發(fā)生該病的危險。本組病例病前有3例使用過抗生素，抑制了腸道內(nèi)其他菌群合成維生素K，使維生素K更為缺乏。本組患兒62.5%來自農(nóng)村，因農(nóng)村母乳喂養(yǎng)率高、孕婦進食長期缺乏維生素K而患上維生素K缺乏癥。

（3）維生素K缺乏癥最具特征性和決定預(yù)后的因素是急性顱內(nèi)出血，其發(fā)生的原因可能為嬰兒腦發(fā)育迅速，腦組織周圍的毛細血管豐富，血管及周圍組織改變較快，易導(dǎo)致顱內(nèi)出血。本組顱內(nèi)出血存活患兒致殘率為44.4%，與文獻報道本病所致顱內(nèi)出血存活者致殘率達33%～50%[5]相符。本組神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的4例患兒均因當?shù)蒯t(yī)院不知此病，在肌注部位出血不止時也未認識到其嚴重性，未及時給予維生素K1，延誤治療，而出現(xiàn)嚴重顱內(nèi)出血。若對不典型病例警惕性不高，極易造成誤診，嚴重影響預(yù)后。因此單純母乳喂養(yǎng)、反復(fù)腹瀉、經(jīng)常給予廣譜抗生素的嬰兒，突然出現(xiàn)輕微出血傾向及無明顯誘因可解釋的急性顱內(nèi)高壓時，要考慮到本病，盡早檢查凝血酶原時間及做頭顱CT以明確診斷。晚發(fā)性維生素K缺乏癥所致出血在補充維生素K16小時后可避免發(fā)展成為致命性出血，輸新鮮血漿則在0.5～1.0小時內(nèi)即可制止出血，從而降低病死率和后遺癥發(fā)生率。

（4）嬰兒晚發(fā)性維生素K缺乏癥隨著母乳喂養(yǎng)率的提高，發(fā)病率有上升趨勢。本病發(fā)病急，以顱內(nèi)出血為主，如治療不及時，不僅病死率高，而且存活者往往留有明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。但本病完全可以預(yù)防，加強孕婦的營養(yǎng)指導(dǎo)和新生兒預(yù)防用藥是減少本病發(fā)生的關(guān)鍵。

在提倡母乳喂養(yǎng)的同時，應(yīng)引導(dǎo)產(chǎn)婦在圍生期和哺乳期增加維生素K1的攝入，多食新鮮綠葉蔬菜、水果、黃豆、蛋黃等富含維生素K的食物，從而提高母乳中維生素K的含量。

3 小結(jié)

大量資料證明，嬰兒出生后補充維生素K可使晚發(fā)性維生素K缺乏癥發(fā)病率明顯下降。國外針對本病已在新生兒期應(yīng)用維生素K進行預(yù)防，即對所有新生兒常規(guī)肌注維生素K15～10mg。我國有些醫(yī)院也已開始對新生兒常規(guī)肌注維生素K15～10mg，但在全國沒有普及。晚發(fā)性維生素K缺乏癥仍是我國導(dǎo)致嬰兒死亡的主要疾病之一。為提高人口素質(zhì)，兒科工作者應(yīng)把本病的預(yù)防放在首位，在提倡母乳喂養(yǎng)的同時，常規(guī)為新生兒補充維生素K1。

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[2]吳瑞萍，胡亞美，江載芳.實用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[3]黃愛蓉，何時軍.晚發(fā)性維生素K缺乏致顱內(nèi)出血危險因素分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2006，13（3）:247.

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