魏花萍

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院ICU，甘肅 蘭州 730000）

1例妊娠合并危重癥甲型H1N1流感的護(hù)理體會

魏花萍

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院ICU，甘肅 蘭州 730000）

危重癥甲型H1N1流感；妊娠；護(hù)理

危重癥甲型H1N1流感是H1N1病毒侵襲肺臟而產(chǎn)生的一種呼吸道傳染性疾病，患者表現(xiàn)為持續(xù)高熱，劇烈咳嗽，痰多，胸悶，口唇發(fā)紫，甚至出現(xiàn)重癥肺炎及呼吸衰竭等[1]。據(jù)文獻(xiàn)報告，孕婦患肺炎時，流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生率會增高，并且會因產(chǎn)后休克、毒血癥及產(chǎn)后心力衰竭而死亡，造成嚴(yán)重后果。妊娠合并危重癥甲型H1N1流感因病情嚴(yán)重，護(hù)理也具有很多特殊性。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，26歲，因咳嗽、咳痰、胸悶并發(fā)熱就診，查體：T38.5 ℃，P110次 /分，BP116/90 mmHg，R42次 /分，SPO269%；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及彌漫性細(xì)濕啰音。輔助檢查結(jié)果：動脈血?dú)夥治鍪綪aO248 mmHg，PCO251 mmHg。甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性。診斷為危重癥甲型H1N1流感、重癥肺炎、ARDS，妊娠28周收住我科。

2 護(hù)理

2.1 ?？谱o(hù)理

（1）每日清洗外陰，保持外陰清潔，注意患者有無腹痛及陰道流血、流液等情況，以防流產(chǎn)及早產(chǎn)。

（2）加強(qiáng)對胎兒的監(jiān)測，定期監(jiān)聽胎心，每日早、中、晚各數(shù)1次，2 h胎動數(shù)＜10次時要警惕。

（3）如出現(xiàn)胎心消失，或B超提示為死胎，應(yīng)及時終止妊娠，并做好引產(chǎn)準(zhǔn)備及護(hù)理。

2.2 心理護(hù)理

妊娠合并危重癥甲型H1N1流感患者患病后有較大的心理壓力和思想負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)出焦慮和緊張情緒，進(jìn)入ICU后若沒有親人的陪護(hù)，易出現(xiàn)孤獨(dú)感。針對這些情況，護(hù)士應(yīng)主動熱情地關(guān)心、陪伴患者，多與其溝通，以增強(qiáng)患者的信心，使其積極配合治療。

2.2.1 對患者家屬的指導(dǎo) 對患者家屬講述甲型H1N1流感的基本知識，使其對妊娠合并危重癥甲型H1N1流感有更好的認(rèn)識，了解該病的傳播途徑及預(yù)防措施，取得患者家屬的配合，使其幫助患者減輕心理壓力。

2.2.2 對患者的指導(dǎo) 患者在住院過程中，擔(dān)心胎兒會受到疾病和藥物的影響，擔(dān)心自己生下不健康的孩子給家庭帶來不幸，有緊張、恐慌及孤獨(dú)感。應(yīng)該針對患者的不同心理給予有效指導(dǎo)，引導(dǎo)患者以平和的心態(tài)積極配合治療。主動關(guān)心患者，給予患者心理安慰，采用多種形式與患者交談，在患者呼吸機(jī)治療期間語言交流受阻時，可通過例如手勢、眼神、書面語言等進(jìn)行交流。同時做好家屬的思想工作，使其積極配合護(hù)理與治療。

2.3 有創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理

機(jī)械通氣是臨床搶救嚴(yán)重呼吸衰竭患者的重要措施之一，為搶救患者爭取了時間和條件，其可使患者保持氣道通暢、清除呼吸道分泌物、保證充分供氧、糾正二氧化碳蓄積。氣管插管后應(yīng)合理固定，用寬膠帶十字固定后用寸帶再次固定，保證氣囊的壓力在25～30cmH2O，以確保氣道的密閉性及氣管插管不移位、不脫出。注意進(jìn)行密閉式吸痰，以減少含大量甲型H1N1流感病毒的飛沫在空氣中傳播，切斷傳播途徑，減少交叉感染。

2.3.1 體療 每2小時翻身一次，仰臥—左側(cè)位45°—仰臥—右側(cè)位45°交替。在患者翻身的同時，用手掌叩拍其背部，按自邊緣到中央的順序進(jìn)行，手掌要呈覆碗狀，以增加共振力量，或用振動排痰儀排痰，根據(jù)患者體型選擇合適的頻率，從下向上、從內(nèi)向外振動。如患者能夠配合，可在叩拍的同時讓其咳嗽，這樣有利于痰液的排出。翻身、拍背后給予吸痰，在翻身、拍背時要注意防止氣管導(dǎo)管的打折和脫出。

2.3.2 口腔護(hù)理 人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻或口插入氣管或氣管切開處所建立的氣體通道，為氣道的通暢、氣道內(nèi)分泌物的有效引流及機(jī)械通氣提供保障[2]。早期由于患者不能進(jìn)食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài)，患者口腔黏膜干燥，唾液分泌減少，口腔的自潔作用和局部黏膜抵抗力減弱，細(xì)菌易于繁殖；反流誤吸導(dǎo)致細(xì)菌移位；機(jī)械通氣患者往往病情危重、病程長、機(jī)體免疫力降低，增加了口腔并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會；患者口腔內(nèi)有導(dǎo)管、牙墊等，易導(dǎo)致口腔感染、肺部并發(fā)癥的發(fā)生，直接影響疾病的病程及預(yù)后。在進(jìn)行口腔護(hù)理時，可按照教科書中的特殊口腔護(hù)理方法[3]，用血管鉗夾緊并擰干棉球，徹底擦洗患者口唇、牙齒、頰部、舌苔及硬腭，每日4次。

2.3.3 氣道的濕化和溫化 常規(guī)給予氣道濕化，但甲型H1N1流感嚴(yán)重呼吸衰竭患者早期痰液稀薄，量多，無需濕化，濕化罐保證進(jìn)入氣道氣體溫度達(dá)37℃即可。當(dāng)肺部炎性滲出減少、痰液粘稠時，給予0.45%鹽水稀釋痰液，定期聽診，減少吸痰次數(shù)，減少不必要的降低血氧飽和度的操作，清除痰液，保持氣道通暢，嚴(yán)格無菌操作，防止細(xì)菌感染。

2.4 嚴(yán)密觀察病情變化

嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、神志等生命體征的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測中心靜脈壓、SPO2，并做詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生處理。認(rèn)真記錄呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)，及時了解各項(xiàng)生理、生化指標(biāo)情況。觀察患者咳嗽的性質(zhì)及痰液的顏色、性質(zhì)和量。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡變化。嚴(yán)格控制輸液速度，防止肺水腫。

2.5 用藥護(hù)理

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，按時給藥。靜脈給藥首先應(yīng)密切觀察滴速，一般滴速為20～30滴/分，滴速過快易引起心律失常。其次觀察患者有無消化道的不適，包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。再次注意觀察患者有無呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)，包括咳嗽、氣喘等。此外還應(yīng)觀察其中樞神經(jīng)系統(tǒng)有無不良反應(yīng)，如眩暈、頭痛、失眠、疲勞等。使用激素治療過程要避免發(fā)生不良反應(yīng)及并發(fā)癥，加強(qiáng)口腔護(hù)理，密切觀察有無鵝口瘡。注意痰量、性質(zhì)的變化。監(jiān)測血糖并觀察有無精神癥狀。若有低血鉀及時補(bǔ)鉀。適量給予質(zhì)子泵抑制劑以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

2.6 營養(yǎng)支持

患者由于氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸無法經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療，保證熱量供給。經(jīng)鼻胃管小量持續(xù)注入瑞素，抬高床頭45°～60°，鼻飼推注時嚴(yán)格控制速度為30 ml/min，4 h檢查1次胃殘余量后用溫水20 ml沖管。鼻飼注入后密切觀察患者有無反流、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀。

2.7 防護(hù)

甲型H1N1流感病毒主要通過飛沫傳播，應(yīng)將患者置于負(fù)壓層流病房，若在普通病房應(yīng)做好開窗通風(fēng)，或用換氣扇通風(fēng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好自我防護(hù)，戴手套、帽子、口罩，穿隔離衣，以預(yù)防和減少感染。接觸黏液及分泌物時帶護(hù)目鏡，防止其濺入眼睛引起感染。

3 結(jié)果

經(jīng)過積極的治療及護(hù)理，患者入科3天后，甲型H1N1流感病毒核酸檢測陰性，10天后脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)，予無創(chuàng)呼吸機(jī)間斷輔助通氣，16天后病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療。

4 體會

甲型H1N1流感是一種新型的傳染病，嚴(yán)重者病情惡化迅速，出現(xiàn)呼吸困難甚至呼吸衰竭。妊娠合并危重癥甲型H1N1流感治療用藥及疾病本身對胎兒的影響極大，無法保證胎兒的正常發(fā)育或成活，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者及其家屬的工作。在治療期間護(hù)理人員的精心護(hù)理和恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理至關(guān)重要，故應(yīng)給予患者及其家屬心理及社會支持。應(yīng)嚴(yán)密觀察危重癥患者的病情變化，有效的氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸能改善肺功能，及時的抗病毒治療及營養(yǎng)支持治療可幫助患者渡過危險期。因甲型H1N1流感病毒經(jīng)呼吸道傳播，護(hù)理人員與患者接觸最密切、時間最長，故護(hù)理人員應(yīng)做好自身防護(hù)。

總之，甲型H1N1流感并發(fā)ARDS的重癥者，病情兇險，很容易因呼吸困難甚至呼吸衰竭而死亡。對妊娠合并危重癥甲型H1N1流感患者，要給予更多的關(guān)愛、理解、支持、幫助和安慰。嚴(yán)密的病情觀察，細(xì)致的基礎(chǔ)護(hù)理以及有效的心理干預(yù)為臨床治療提供了有力保障。

[1]衛(wèi)生部.甲型H1N1流感防控工作信息通報[EB/OL].http:∥www.gov.cn/gzdt/2009-07/06/content_1358582.htm，2009-7-6.

[2]王舜娟，陳秋芳.沖洗法在經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理的臨床應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（8）:686.

[3]殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

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1671-1246（2010）12-0133-03