李小敏

（銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽銅陵244000）

從成本的角度淺談醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為

李小敏

（銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽銅陵244000）

文章通過(guò)對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為的分析，指出當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的困境，以及如何采取有效措施對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行管理,合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng),爭(zhēng)取醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的共同發(fā)展。

醫(yī)院機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保險(xiǎn)；成本；違規(guī)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在各地實(shí)施以來(lái)，不斷發(fā)現(xiàn)各種違規(guī)行為，如：冒名頂替，重復(fù)開(kāi)藥，以藥換藥，門(mén)診變相住院等違規(guī)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇行為，而以上行為是參保人員變換使用，其中較為嚴(yán)重的問(wèn)題是醫(yī)院利用參保人員醫(yī)療卡假住院套取醫(yī)保基金。然而在新聞媒體一再曝光的情況下，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是一些基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然冒險(xiǎn)騙取醫(yī)保基金。在我們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這些行為表示憤慨的同時(shí)，我們是不是要思考一下為什么醫(yī)院要這么做？為什么醫(yī)院能與患者勾結(jié)起來(lái)共損國(guó)家利益呢？

一、違規(guī)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇行為，騙取社?；鸬脑蚍治?/h2>

1.從我國(guó)的衛(wèi)生投入政策來(lái)看

改革開(kāi)放以來(lái)，國(guó)民經(jīng)濟(jì)迅速增長(zhǎng)，但在衛(wèi)生總費(fèi)用中政府衛(wèi)生投入的比重卻從1978的32.2%下降到2002年的16.4%，24年下降了16個(gè)百分點(diǎn)，其中從1978年到1985年略有上升，7年間增加了6個(gè)多百分點(diǎn)，但從1985年到2002年，政府投入的份額不斷下降，17年間減少了23.4個(gè)百分點(diǎn)。與此同時(shí)，個(gè)人現(xiàn)金支出比例不斷上升，從1978年的20.4%增加到2002年的58.3%，24年增加了近38個(gè)百分點(diǎn)，平均每年增加1.6個(gè)百分點(diǎn)，居民個(gè)人負(fù)擔(dān)不斷加重。由于居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重，導(dǎo)致居民感覺(jué)看病貴，當(dāng)醫(yī)院為居民免費(fèi)提供部分檢查、贈(zèng)與部分藥品時(shí)，居民則愿意提供城鎮(zhèn)職工醫(yī)療卡讓醫(yī)院使用，從而醫(yī)患之間達(dá)成默契，為套取醫(yī)?；鹛峁┓奖阒T(mén)。

2.從醫(yī)院的角度來(lái)看

目前，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展正處于轉(zhuǎn)型時(shí)期.從傳統(tǒng)的計(jì)劃體制向市場(chǎng)體制轉(zhuǎn)變。許多社會(huì)管理方式包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理也在發(fā)生變化。當(dāng)前在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立了新的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的是滿足城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理的過(guò)快增長(zhǎng)，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障中擔(dān)負(fù)著提供基本醫(yī)療服務(wù)和控制費(fèi)用的雙重任務(wù)。實(shí)行醫(yī)保后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成為獨(dú)立核算、定額補(bǔ)償、自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行主體，不再是盈利性、福利性的衛(wèi)生保障單位，而是一個(gè)知識(shí)密集，多學(xué)科、多系統(tǒng)高度綜合，經(jīng)營(yíng)相對(duì)獨(dú)立，高風(fēng)險(xiǎn)、高競(jìng)爭(zhēng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。同時(shí)，醫(yī)保改革將促使社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)的約束機(jī)制的加強(qiáng)，進(jìn)一步嚴(yán)格控制費(fèi)用。如相繼出臺(tái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等。這些將使醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)由于收費(fèi)價(jià)格太低和政府政策性補(bǔ)償不足而自我補(bǔ)償?shù)?以藥養(yǎng)醫(yī)，以高新檢查養(yǎng)醫(yī)"的傳統(tǒng)模式一去不復(fù)返，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出仍受到物價(jià)上漲因素的影響，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)幅度將有所下降。

隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的全面展開(kāi)，將醫(yī)院推向了市場(chǎng)，為了適應(yīng)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，成本核算工作在醫(yī)院廣泛開(kāi)展開(kāi)來(lái)。在《醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度》當(dāng)中，將醫(yī)院的收支包括在六大類中，并且醫(yī)院會(huì)計(jì)在資產(chǎn)中只對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款計(jì)提壞賬準(zhǔn)備作出規(guī)定，其他資產(chǎn)減值的核算在醫(yī)院會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)中沒(méi)有，另外醫(yī)院對(duì)固定資產(chǎn)的處理也與企業(yè)的處理不同。由于以上等會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)處理的不同導(dǎo)致醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債表和利潤(rùn)表不能真實(shí)的反映出醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果，使醫(yī)院資產(chǎn)虛增，利潤(rùn)虛增，同時(shí)發(fā)現(xiàn)不了醫(yī)院的現(xiàn)金流量不足，從而使衛(wèi)生管理部門(mén)不能了解醫(yī)院的真實(shí)經(jīng)營(yíng)情況，特別是一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)狀況,甚至一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)其經(jīng)營(yíng)狀況實(shí)際在生存的邊緣。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一方面，由于其各項(xiàng)收費(fèi)都必須按國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以收取，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距不大，不能有效的使患者在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇，從而導(dǎo)致綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，而一些二級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀。第二，由于醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性、風(fēng)險(xiǎn)性和技術(shù)性，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般只能提供一些低附加值的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)高附加值的服務(wù)由于技術(shù)、設(shè)備的缺乏而難以展開(kāi)。第三，從醫(yī)院的成本費(fèi)用來(lái)看：（1）人工費(fèi)用較高。由于醫(yī)療服務(wù)，其涉及面廣且具有復(fù)雜多樣性，其專業(yè)分工精細(xì)、技術(shù)含量高，這就導(dǎo)致在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的必須按行業(yè)的技術(shù)要求配備各科室人員，因而醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)勞動(dòng)密集型且技術(shù)含量高的行業(yè)。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于患者較少?gòu)亩荒艹浞掷酶髀毮懿块T(mén)，導(dǎo)致人工費(fèi)用所占支出比重較大；（2）衛(wèi)生藥械成本。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的專業(yè)要求，在服務(wù)中所使用的大部分是一次性材料，可以重復(fù)使用的器械也需要專門(mén)處理，損耗大，因而在醫(yī)療服務(wù)中所耗藥品、材料、器械消耗要占一定比例；（3）固定資產(chǎn)成本。在科技日益發(fā)展的今天，醫(yī)療設(shè)備使用的增加，因而其折舊費(fèi)用不可避免的也在增加。同時(shí)，醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代也日益加快，價(jià)格昂貴的醫(yī)療設(shè)備剛投入使用不久，性能更加優(yōu)越、診斷方法更為先進(jìn)的設(shè)備就已經(jīng)出廠并上市，類似這種情況層出不窮，因而在計(jì)算固定資產(chǎn)成本的同時(shí)還要計(jì)算固定資產(chǎn)的減值，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有些設(shè)備甚至到不使用時(shí)其歷史成本尚未收回；（4）管理費(fèi)用。作為正規(guī)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其規(guī)模不大，但各部門(mén)必須要按相關(guān)規(guī)定設(shè)置，這就導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輔助人員及相關(guān)費(fèi)用較高，而不能象三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)那樣發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，更不能象私人診所、藥店那樣一、二人經(jīng)營(yíng)，因而其管理費(fèi)用相對(duì)較高。而當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格政策嚴(yán)重背離醫(yī)療服務(wù)成本，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與付出的回報(bào)嚴(yán)重偏離價(jià)值規(guī)律，導(dǎo)致公立醫(yī)院普遍出現(xiàn)大幅醫(yī)療收支虧損。

3.從患者的角度來(lái)看

據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國(guó)城鄉(xiāng)居民患病率隨著人口老齡化、城鎮(zhèn)化持續(xù)增加，疾病負(fù)擔(dān)不斷加重，慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民的主導(dǎo)疾病；高血壓、糖尿病和腦血管病已經(jīng)成為城市居民的常見(jiàn)病和多發(fā)??；循環(huán)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病等慢性疾病患病率在農(nóng)村呈現(xiàn)明顯增加。而年齡每增加10歲,慢性病患病率增加50%以上。由于這些慢性疾病治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)大,勢(shì)必引起醫(yī)療費(fèi)用的上漲。同時(shí)，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，由于新技術(shù)、新材料的技術(shù)含量較高，物價(jià)收費(fèi)定位也較高。另外，隨著人們生活水平不斷改善,對(duì)健康醫(yī)療的需求也隨之增加，患者對(duì)檢查治療的項(xiàng)目要求全面性、多樣化、高標(biāo)準(zhǔn)等，這在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療消費(fèi)的過(guò)快增長(zhǎng)。

其次，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，社會(huì)總體物價(jià)和消費(fèi)價(jià)格呈上升趨勢(shì)，這必然引起醫(yī)療價(jià)格的提高，拉動(dòng)醫(yī)療消費(fèi)的上升，從而導(dǎo)致就醫(yī)費(fèi)用的提高。

4.其它原因

首先，單個(gè)的參保人則只追求自身目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而不會(huì)主動(dòng)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問(wèn)題。特別是醫(yī)保約束不力，參保人必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”。參保人認(rèn)為，自己繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)然應(yīng)得到全面的醫(yī)療保障。即使參保人明白自己只能得到基本醫(yī)療保障，也與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在“基本醫(yī)療保障”的理解上存在著差異。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)過(guò)分追求自己的目標(biāo)，也有可能造成一些問(wèn)題。因?yàn)椋豢赡鼙ＷC每一項(xiàng)政策、措施都是完善的、可行的，因此，必然會(huì)造成一些問(wèn)題的出現(xiàn)。此外，即使這種政策和措施在總體上可行，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，也不可能具有全面的適用性——對(duì)全體參保人、參保單位及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都完全適用。這必然會(huì)造成管理上的一些漏洞。例如，由于政策或管理監(jiān)管過(guò)于嚴(yán)格，或者過(guò)于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，會(huì)人為地壓制參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)需求；或由于管理過(guò)松、約束不力，造成的違規(guī)行為更多、問(wèn)題更嚴(yán)重。

二、控制違規(guī)享受醫(yī)療保險(xiǎn)行為的對(duì)策

1.完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制

（1）建立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制

衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)福利性事業(yè)具有公益性，要保障公立醫(yī)院的公益性，促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)目標(biāo)，政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，建立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供必要的生存發(fā)展資金，保障向居民提供免費(fèi)或低價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)，如計(jì)免。同時(shí)，政府要運(yùn)用行政權(quán)力去干預(yù)，解決二級(jí)和基層醫(yī)院吃不飽和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足群眾醫(yī)療需求的矛盾，解決衛(wèi)生資源配置不公平、不合理現(xiàn)象，以實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，衛(wèi)生資源配置公平，合理利用有限的衛(wèi)生資源，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，防止衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

（2）建立合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系

醫(yī)院是復(fù)雜的現(xiàn)代知識(shí)型組織，為切實(shí)保障公立醫(yī)院發(fā)揮其作用，建立醫(yī)院成本補(bǔ)償機(jī)制已成為迫在眉睫的問(wèn)題。但要完善我國(guó)公立醫(yī)院成本補(bǔ)償機(jī)制,除了政府部門(mén)要加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入,更為重要的是要建立合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。建立合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系一方面是對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值的認(rèn)知，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動(dòng)的成本覆蓋率。另一方面，結(jié)合醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)商品和服務(wù)支出屬性，以制定合理的醫(yī)療成本補(bǔ)償原則，完善當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，從而建立良性的醫(yī)院成本補(bǔ)償機(jī)制。

建立合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，要對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要拉開(kāi)適當(dāng)差距，利用價(jià)格機(jī)制引導(dǎo)患者，以實(shí)現(xiàn)“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的衛(wèi)生規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的充分利用，緩解大醫(yī)院的人滿為患的問(wèn)題，讓中小醫(yī)院充分發(fā)揮其作用。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)改進(jìn)程中應(yīng)堅(jiān)持的原則及對(duì)策

隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的不斷深入，醫(yī)院應(yīng)運(yùn)用科學(xué)的管理，提高其競(jìng)爭(zhēng)力。首先應(yīng)加強(qiáng)成本管理，實(shí)現(xiàn)成本核算，充分利用人力、物力、財(cái)力等資源，提高效率，降低成本，以最大限度的為社會(huì)提供高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)以比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而提高醫(yī)院的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)真實(shí)、有效的成本核算信息能有效的服務(wù)于衛(wèi)生政策部門(mén)的宏觀決策，為改變當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系打下基礎(chǔ)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理流動(dòng)。其次，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)前的市場(chǎng)中要有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)，應(yīng)明確辦院方針，定好自己的位置，從而搶占衛(wèi)生醫(yī)療市場(chǎng)。要解放思想，更新觀念，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，做好本院工作。要發(fā)展內(nèi)涵，合理利用已有的、有限的衛(wèi)生資源，以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，充分發(fā)揮自身的特色，在保證質(zhì)量的前提下提高經(jīng)濟(jì)效益，運(yùn)用科學(xué)管理創(chuàng)造效益；同時(shí)在院內(nèi)要建立良好的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，讓職工有緊迫感、危機(jī)感，充分調(diào)動(dòng)職工的主動(dòng)性、創(chuàng)造性和積極性，最終保證醫(yī)院在正常的經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)中能生存并發(fā)展。

3.建立合理的供需雙方制約機(jī)制從需方制約來(lái)看，主要是要加強(qiáng)對(duì)參保人員的監(jiān)督管理，建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)參保人員的行為建立誠(chéng)信制度等。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)“低水平，廣覆蓋”的醫(yī)療制度給予正確的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)其基本原則、方針政策的宣傳，增強(qiáng)參保人員對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)，從而真正得到廣大群眾的理解和支持，自覺(jué)杜絕各種違規(guī)行為。

從供方制約來(lái)看，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況的監(jiān)察，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為要建立規(guī)章制度加以規(guī)范，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為要及時(shí)予以處理并給以相應(yīng)的懲罰。建立多渠道的舉報(bào)制度以規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，從源頭上杜絕各種違規(guī)行為，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為。增加醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的透明度，如住院日清單、常規(guī)診療項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)等。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銜接，接受就醫(yī)人群和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的制約和監(jiān)督。同時(shí)，由于同樣存在道德風(fēng)險(xiǎn)和腐敗的可能，政府的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也需要公眾的監(jiān)督，特別是對(duì)從各方籌集而來(lái)的資金使用情況的監(jiān)督。因此，應(yīng)當(dāng)盡量增加群眾參與保險(xiǎn)決策的機(jī)會(huì)，增加政府醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用使用的透明度，接受群眾的監(jiān)督。

要想有效的執(zhí)行好醫(yī)療保險(xiǎn)制度還需要醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位和廣大群眾等多方面的相互制約。

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（責(zé)任編輯：曹昌偉）

F840.684

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1671-752X(2010)04-0030-02

2010-08-23

李小敏（1975-），女，安徽無(wú)為人，銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院管理系教師，會(huì)計(jì)師。