張朝春,鄭章平,徐 皓,林松慶,陳宗雄

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位是指原創(chuàng)傷脫位復(fù)位后的一段時(shí)間內(nèi)(一般在傷后2年內(nèi)),關(guān)節(jié)囊或盂唇未能及時(shí)修復(fù),肩部受輕微的外力,如上肢外展外旋及后伸等即又發(fā)生的脫位,以前脫位較多見,約占復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的85%～95%。目前報(bào)告的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的官兵,統(tǒng)計(jì)分析均為創(chuàng)傷性脫位,主要包括單雙杠、投彈、障礙跑、格斗、低姿匍匐訓(xùn)練等。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟,其治療方法有了較大的改進(jìn),但目前尚無法確定其絕對(duì)適應(yīng)證。開放性手術(shù)治療作為傳統(tǒng)的方法,因其療效肯定,仍然是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位治療的主要手段,由于術(shù)中緊縮關(guān)節(jié)囊,常常會(huì)遺留不同程度的功能障礙。因此預(yù)防其復(fù)發(fā)比治療更顯得重要。我院2000年1月至2008年12復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位30例,對(duì)其病因、診治過程進(jìn)行調(diào)查分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為男性,年齡18 ～26歲,平均20.6 歲。初次脫位時(shí)間在入伍1 ～10 個(gè)月,平均4.3個(gè)月,入伍3個(gè)月內(nèi)26例,占86.7%。右肩22例,左肩8例。29 例前脫位,1 例后脫位。受傷原因:單雙杠訓(xùn)練傷14例,擒拿格斗傷5例,低姿匍匐傷4例,投彈訓(xùn)練傷4例,高處摔傷2例,打籃球傷1例。合并傷:脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折4例,外科頸骨折1例。在團(tuán)衛(wèi)生隊(duì)確診29例,1例漏診,在我院經(jīng)CT檢查確診。

1.2 治療方法 29例脫位患者在基層復(fù)位成功,1例漏診病例確診后于我院復(fù)位。28例(93.3%)行三角巾固定,2 例(6.7%)未外固定。28 例患者平均固定時(shí)間為12.5天,30例在傷后1 個(gè)月內(nèi)均發(fā)生再脫位。肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)次數(shù)平均10.4次/年,最重者25次/年,常能自行復(fù)位。

1.3 復(fù)發(fā)后治療 前關(guān)節(jié)囊緊縮或成形術(shù)(Bankart)10 例,行肩胛下肌及關(guān)節(jié)囊重疊縫合手術(shù)(Putti-platt)3 例,肩胛下肌止點(diǎn)下移手術(shù)(Magnuson)12例。關(guān)節(jié)鏡(Bankart)重建手術(shù)3例,保守2例。28例術(shù)后均采用頸腕吊帶4周,制動(dòng)期間注意肘、腕、手的功能鍛練及肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋肌群的等長收縮,禁止肩關(guān)節(jié)強(qiáng)力外旋運(yùn)動(dòng),4周后開始肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)肩胛帶肌力。2例保守病例(包括后脫位病例)予針灸、藥物熏洗配合康復(fù)治療。

2 結(jié) 果

手術(shù)切口均一期愈合。根據(jù)Constant—Murley評(píng)分[1],優(yōu)(90 ～100 分)12 例,良(80 ～89 分)5例,可(60 ～79分)8例,差(＜60分)3例,優(yōu)良率為60.7%。主要并發(fā)癥為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,活動(dòng)時(shí)疼痛,無并發(fā)血管、神經(jīng)損傷及肱骨頭壞死。2例保守病例在6個(gè)月內(nèi)均發(fā)生再脫位。

3 討 論

3.1 肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的病理因素 首次肩脫位常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊松弛或破裂,盂唇撕脫,肱骨頭發(fā)生嵌壓骨折,從而改變了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,形成了復(fù)發(fā)脫位的病理基礎(chǔ)。盂唇持續(xù)性反復(fù)損傷是肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位形成的主要原因,病理表現(xiàn)主要為盂肱下韌帶或關(guān)節(jié)囊一盂唇自盂緣的撕脫(Bankart損傷)和關(guān)節(jié)囊松弛。Baker等[2]報(bào)道復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者中約87%的患者關(guān)節(jié)囊松弛的同時(shí)伴發(fā)關(guān)節(jié)盂唇撕脫。Axel等[3]對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)取肩胛下肌進(jìn)行組織病理學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)有27%的患者存在纖維化瘢痕形成,認(rèn)為加強(qiáng)肩胛下肌可以在一定程度上減少脫位的復(fù)發(fā)。James等[4]用CT檢查發(fā)現(xiàn)86%的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者中存在關(guān)節(jié)盂骨缺損,骨缺損越嚴(yán)重,肩關(guān)節(jié)越不穩(wěn)定。

3.2 肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的病因

3.2.1 診斷 肩關(guān)節(jié)前脫位診斷不難,但對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位患者,由于沒有明顯的癥狀、體征,且其攝X線片時(shí)因活動(dòng)受限、骨質(zhì)重疊等原因,容易造成投照失敗,許多基層醫(yī)院(如團(tuán)衛(wèi)生隊(duì))由于診療條件限制,常有誤診、漏診的發(fā)生。王志華[5]比較了X線與CT在診斷肩關(guān)節(jié)后脫位的病例,發(fā)現(xiàn)CT檢查顯示后脫位明確,能清晰顯示肱骨頭、關(guān)節(jié)盂、肩峰之間解剖關(guān)系,還能清楚的顯示有無伴發(fā)關(guān)節(jié)盂后緣及肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。王曉濱等[6]認(rèn)為CT雙重對(duì)比關(guān)節(jié)造影術(shù)是診斷復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位最好的方法之一,它對(duì)盂唇和關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的損傷,肩胛下肌損傷尤其是骨損傷有較高的敏感性和特異性。肩關(guān)節(jié)前脫位診斷較為簡單明確,對(duì)于后脫位病例,聯(lián)系受傷機(jī)制、細(xì)致的體檢也不難做出診斷,但對(duì)于脫位合并骨折、肩袖等損傷的病例應(yīng)配合CT、磁共振等檢查。

3.2.2 固定時(shí)間、方式 正常肩關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)囊、周圍韌帶修復(fù)需3 ～4 周。潘定康等[7]統(tǒng)計(jì)了25例軍訓(xùn)導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位,發(fā)現(xiàn)90%患者復(fù)位后固定時(shí)間不到1周,多為2 ～3天即參加正常訓(xùn)練,其認(rèn)為固定時(shí)間短是導(dǎo)致官兵復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的主要病因,首次肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后固定時(shí)間應(yīng)不少于3周。陳大建等[8]統(tǒng)計(jì)了其調(diào)查的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的官兵,發(fā)現(xiàn)這些患者第1次脫位復(fù)位后固定時(shí)間均少于3周,因此形成復(fù)發(fā)性脫位的占82.4%。本組28 例平均固定時(shí)間為12.5天,2例沒有固定,是其復(fù)發(fā)的主要原因。我們認(rèn)為,年輕患者其發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵直的機(jī)率要明顯少于老年人,對(duì)于單純肩關(guān)節(jié)脫位要明確給予4周的固定時(shí)間;對(duì)于合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折的病例,復(fù)位后骨折對(duì)位對(duì)線良好者,應(yīng)用外展架固定6周,手法復(fù)位失敗的,應(yīng)手術(shù)治療;合并外科頸骨折者,若復(fù)位良好,可予前臂吊帶或外展架固定6周,復(fù)位后骨折對(duì)位對(duì)線不良者,應(yīng)考慮手術(shù)治療。

3.2.3 康復(fù)鍛煉 在早期整復(fù)的基礎(chǔ)上,進(jìn)行正確的固定,可以促進(jìn)損傷的修復(fù),增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力,防止關(guān)節(jié)囊松弛,增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,這是防止肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的重要方法。徐青鐳等[9]對(duì)比了固定配合系統(tǒng)康復(fù)治療組和單純固定組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率僅為17%,對(duì)照組復(fù)發(fā)率為45%。本組28例接受外固定治療的患者中,在固定期間僅5例間斷進(jìn)行肘、腕、手的功能鍛練,解除固定后無一例接受后期康復(fù)治療,均投入正常訓(xùn)練。部隊(duì)官兵由于訓(xùn)練任務(wù)重,時(shí)間緊,缺乏康復(fù)治療時(shí)間,同時(shí),由于基層醫(yī)院、衛(wèi)生隊(duì)條件差,缺乏康復(fù)鍛煉設(shè)備及專業(yè)指導(dǎo)人員,導(dǎo)致該項(xiàng)治療難以實(shí)施。

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