白音

（赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題及合理應(yīng)用原則

白音

（赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

隨著抗菌藥物的日益廣泛應(yīng)用尤其是濫用，給感染性疾病的治療帶來許多新的問題，主要為二重感染、耐藥性及毒性反應(yīng).本文就抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在的問題及危害做一分析，并對(duì)其合理應(yīng)用進(jìn)行原則性闡述，以指導(dǎo)臨床合理用藥.

抗菌藥；臨床；應(yīng)用；原則

1 抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在的問題

1.1 對(duì)抗菌藥的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)

目前對(duì)抗菌藥物的不合理應(yīng)用具有普遍性，醫(yī)務(wù)工作者和患者都有一些誤區(qū)，未能充分運(yùn)用藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)知識(shí)合理用藥.例如，頭孢菌素類抗生素與青霉素有部分交叉過敏性，對(duì)青霉素過敏患者應(yīng)慎用頭孢菌素類，而有些醫(yī)生卻在患者明確表態(tài)對(duì)青霉素過敏的情況下直接改用頭孢菌素類.再如，有些人認(rèn)為抗菌藥可以治療一切炎癥，實(shí)際上抗菌藥僅適用于細(xì)菌性炎癥，對(duì)非細(xì)菌感染引起的炎癥無效，如局部軟組織的淤血紅腫、過敏反應(yīng)引起的接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等不宜使用抗菌藥.此外，藥物選用不當(dāng)，如使用廣譜抗菌藥物偏多而依據(jù)不足、聯(lián)用藥物種類過多或不合理（如頭孢菌素類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用；慶大霉素與奈替米星合用等），藥物品種更換頻繁，且劑量偏大或療程過長(zhǎng).國內(nèi)曾有“患者急性闌尾炎術(shù)后靜滴林可霉素后因呼吸衰竭、休克而死亡”的報(bào)道，分析可能與林可霉素劑量過大和林可霉素與麻醉藥、肌松藥不良相互作用有關(guān).再者，有些人喜歡跟著廣告用藥，盲目首選價(jià)格昂貴和新的廣譜抗菌藥，忽視價(jià)廉有效的抗菌藥.

1.2 經(jīng)驗(yàn)性用藥太多，用藥前做微生物學(xué)檢驗(yàn)過少

如感冒引起的上呼吸道感染多半是病毒感染,若患者免疫功能正常，根本不需要應(yīng)用抗菌藥，而臨床上卻常用.據(jù)報(bào)道，國內(nèi)97%病毒性支氣管感染患者使用過抗菌藥.此外，對(duì)相當(dāng)一部分體溫稍有升高的患者就用抗菌藥，認(rèn)為不使用抗菌藥就不保險(xiǎn).再有，無適應(yīng)證、目的不明確的預(yù)防性用藥也較多，如圍術(shù)期抗菌藥預(yù)防應(yīng)用范圍過大、用藥時(shí)間過長(zhǎng)、且聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的問題異常突出.

1.3 忽視特殊人群導(dǎo)致不合理用藥

首先，老年人可能患有多種疾病，使用抗菌藥時(shí)可能要引起較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如給腎功能不全的患者應(yīng)用萬古霉素或慶大霉素造成腎功能衰竭，應(yīng)用大劑量頭孢噻肟導(dǎo)致急性腎功能衰竭；給肝功能不全的患者用阿奇霉素造成肝功能衰竭等.目前，國內(nèi)老年人因不合理應(yīng)用抗菌藥所導(dǎo)致的不良反應(yīng)居高不下.其次，小兒易受藥物傷害，對(duì)于象氨基苷類有明顯耳毒性、腎毒性的抗菌藥，應(yīng)用時(shí)尤應(yīng)注意.對(duì)嬰幼兒感染性腹瀉，由于60%患兒為輪狀病毒和腸產(chǎn)毒性大腸桿菌引起，使用抗菌藥既不能減輕腹瀉癥狀，也不能縮短其病程，相反容易導(dǎo)致二重感染及耐藥性的產(chǎn)生.喹諾酮類藥物易引起幼年哺乳動(dòng)物骨關(guān)節(jié)損傷，因此兒童患者盡量不用.

2 抗菌藥濫用的危害

2.1 誘發(fā)細(xì)菌耐藥

近年來，國內(nèi)感染性疾病的發(fā)病率和死亡率沒有明顯下降，這說明病原菌的耐藥性越來越強(qiáng)，難治性感染越來越多.據(jù)報(bào)道，國內(nèi)喹諾酮類抗菌藥已半數(shù)失效；萬古霉素類由于無限制濫用，已經(jīng)出現(xiàn)耐藥菌（目前尚無治療此耐藥菌的新一代產(chǎn)品）；耐紅霉素的金葡菌已超過50%；耐頭孢菌素的菌株已達(dá)40%以上；綠膿桿菌對(duì)高檔抗菌藥的耐藥率已達(dá)40%～50%.如果耐藥狀況持續(xù)發(fā)展，最后可能出現(xiàn)無藥可治的嚴(yán)重感染.

2.2 導(dǎo)致二重感染

由于二重感染直接導(dǎo)致患者死亡的問題越趨嚴(yán)重.據(jù)報(bào)道，由于廣譜抗生素的大量使用，真菌感染的發(fā)病率明顯增加；能引起偽膜性結(jié)腸炎的抗生素已波及到β-內(nèi)酰胺類和林可霉素類；近年來院內(nèi)獲得性肺炎，由綠膿桿菌所致的感染近1/4，病死率較高.

2.3 損害人體器官

抗菌藥在殺菌的同時(shí)，也會(huì)造成人體損害，如影響肝腎功能、心臟損害、神經(jīng)損害、胃腸道反應(yīng)及引起再生障礙性貧血等.由于兒童身體各器官發(fā)育還不成熟，很容易遭受抗菌藥的傷害.例如，氨基糖苷類抗生素造成的兒童耳聾、腎損害；喹諾酮類藥物引起的軟骨發(fā)育障礙；四環(huán)素類引起的鵝口瘡、念珠菌腸炎等.有關(guān)資料顯示，兒童哮喘病的增多與濫用抗菌藥有很大關(guān)系；國內(nèi)聾啞兒童中有一半以上是因?yàn)E用抗生素而引起的藥物性耳聾，且每年仍以3%的速度增長(zhǎng).

3 抗菌藥物合理應(yīng)用原則

3.1 嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥

抗菌藥物各有不同的抗菌譜和適應(yīng)證，藥物的選擇主要取決于臨床診斷，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上在抗菌藥物應(yīng)用前，應(yīng)盡快采集標(biāo)本做涂片染色檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及體外藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果盡量選用敏感窄譜的抗菌藥物，防止二重感染.危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)具體情況結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案.對(duì)不明原因的發(fā)熱或單純病毒性感染，杜絕濫用抗菌藥.此外，還應(yīng)對(duì)患者的生理特點(diǎn)（如老人、小兒、妊娠期婦女及哺乳期婦女等）、病理特點(diǎn)（如是否為過敏性體質(zhì)、肝腎功能狀況)以及藥物的體內(nèi)過程、不良反應(yīng)、禁忌證等做全面的考慮.

3.2 確定合適的劑量、恰當(dāng)?shù)慕o藥方法和療程

合適的劑量對(duì)感染性疾病的治療十分重要，劑量過小難以奏效且易引起耐藥性，劑量過大也未必能提高療效，反而可能引起機(jī)體危害.療程過短易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性，過長(zhǎng)導(dǎo)致浪費(fèi)或造成毒性反應(yīng).控制一般的急性感染，在病人體溫恢復(fù)正常、癥狀消失3～4日即可停藥，但治療嚴(yán)重感染(如敗血癥)應(yīng)在體溫正常7～10天才能停藥.

3.3 聯(lián)合用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握指征

目前臨床上采用的很多聯(lián)合用藥方案是沒有依據(jù)的，大多數(shù)感染用單一抗菌藥即可有效.聯(lián)合用藥僅適應(yīng)于少數(shù)情況，其指證包括：①病因未明的嚴(yán)重感染，如化膿性腦膜炎、敗血癥等；②單一抗菌藥不能有效控制的混合感染，如胃腸穿孔引起的腹膜炎、胸腹嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)的感染等；③單一抗菌藥不能有效控制的嚴(yán)重細(xì)菌感染，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等；④長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥性的慢性感染，如結(jié)核病、慢性骨髓炎等.

抗菌藥按其作用性質(zhì)可分為四類：①繁殖期殺菌劑，如青霉素類、頭孢菌素類；②靜止期殺菌劑，如氨基苷類、多黏菌素類、喹諾酮類；③速效抑菌劑，如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氯霉素；④慢效抑菌劑，如磺胺類.其中，①+②可引起協(xié)同作用；①+③則產(chǎn)生拮抗作用；①+④作用無關(guān)或累加；③+④作用累加.聯(lián)合治療通常采取二聯(lián)即可（除抗結(jié)核藥外），三聯(lián)或四聯(lián)沒有必要，反可增加不良反應(yīng).還應(yīng)注意作用機(jī)制相同的抗菌藥不宜合用，如氨基苷類藥物不宜彼此聯(lián)用(因毒性相加)；紅霉素類不宜與林可霉素類或氯霉素聯(lián)用(因共同競(jìng)爭(zhēng)作用靶位而出現(xiàn)拮抗作用).

3.4 注意肝腎功能與抗菌藥物應(yīng)用的關(guān)系

肝功能不全患者，肝臟代謝與清除藥物的能力降低，故凡在肝內(nèi)代謝、經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄或?qū)Ω闻K有毒性的藥物均要減量慎用（如紅霉素、林可霉素類、頭孢噻肟等），應(yīng)盡量避免應(yīng)用紅霉素酯化劑、磺胺類、四環(huán)素類、利福平、異煙肼、兩性霉素B、酮康唑、咪康唑等.腎功能不全時(shí)，主要經(jīng)腎排泄的藥物應(yīng)減量使用，如大部分頭孢菌素等；有較大腎毒性的藥物應(yīng)盡量避免使用，如氨基苷類、萬古霉素等；腎功能不全時(shí)不宜應(yīng)用四環(huán)素類(除多西環(huán)素外)、呋喃妥因等.

3.5 注意特殊生理狀況患者的用藥

老年患者尤其是高齡患者應(yīng)用主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2.且宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類等.毒性較大的氨基苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡量不用，若有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)在嚴(yán)密觀察下慎用，原則上應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，從而使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全有效之目的.

新生兒肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物（如氨基苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等）.確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，否則不能選用.對(duì)易致腦核黃疸及溶血性貧血的磺胺類、呋喃類藥物以及影響生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)禁用.對(duì)主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等藥物需減量應(yīng)用，并須按日齡調(diào)整給藥方案.

妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者（如四環(huán)素類、喹諾酮類等），妊娠期避免應(yīng)用.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者（如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等），妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用.青霉素類、頭孢菌素類和磷霉素等藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用，妊娠期感染時(shí)可以選用.

哺乳期患者應(yīng)用抗菌藥物后，一般情況下母乳中藥物含量不高（如青霉素類、頭孢菌素類和氨基苷類等），少數(shù)藥物如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、新諾明、甲氧芐啶、甲硝唑等經(jīng)乳汁分泌量較高.但無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基苷類可致乳兒聽力減退，新諾明可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等.因此哺乳期患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，均應(yīng)暫停哺乳.

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1673-260X（2010）09-0168-02抗菌藥物是防治感染性疾病不可缺少的重要藥物.由于抗菌藥物的應(yīng)用，許多感染性疾病得到有效控制.但隨著抗菌藥的日益廣泛應(yīng)用尤其是濫用，給感染性疾病的治療帶來許多新的問題，主要為二重感染、耐藥性及毒性反應(yīng)，特別是細(xì)菌對(duì)新型抗菌藥產(chǎn)生耐藥性的速度比預(yù)期要快，且其耐藥性又常以多重耐藥為特點(diǎn).耐藥菌的產(chǎn)生常常導(dǎo)致臨床治療失敗、感染復(fù)發(fā)、病死率升高.目前，在醫(yī)院里死亡的大多數(shù)人最終還是由于感染造成的.據(jù)預(yù)測(cè)，很有可能某些感染性疾病又會(huì)成為抗菌藥發(fā)現(xiàn)之前的不治之癥.