劉桂云，于 輝

（德州學院 醫(yī)學系，山東 德州 253014）

12例乳糜腹水臨床資料分析

劉桂云，于 輝

（德州學院 醫(yī)學系，山東 德州 253014）

目的：探討乳糜性腹水的病因及治療.方法：本文對1996年1月～2010年1月德州市人民醫(yī)院近14年收治的12例住院病人的臨床資料進行回顧性臨床分析.結(jié)果：12例乳糜性腹水病人中，肝硬化腹水5例；治愈3例，因消化道大出血死亡2例，惡性腫瘤3例,其中一例失訪，2例死亡.其余4例均經(jīng)針對病因治療后乳糜性腹水消失.結(jié)論：乳糜性腹水病因相對復(fù)雜，以腫瘤、肝硬化及創(chuàng)傷多見，臨床上，提高對病因的認識有助于早期診斷和治療，改善預(yù)后.

乳糜腹水;診斷;治療;全腸外營養(yǎng)

乳糜性腹水是臨床少見而病因相對復(fù)雜的臨床病癥，診斷和治療亦存在一定難度.早在17世紀，臨床醫(yī)生已認識到損傷在乳糜性腹水發(fā)生中的作用，以后國內(nèi)外陸續(xù)有各種原因?qū)е氯槊痈顾膱蟮?，迄今病例?shù)仍然不多[1，2].德州市人民醫(yī)院1996年1月～2010年1月14年收治乳糜性腹水病人12例，現(xiàn)將相關(guān)病人的診斷與治療報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

1996年1月～2010年1月因不同原發(fā)病并發(fā)腹水在我院住院的患者共1326例，確診為乳糜性腹水的病人有12例(0.91%)，本組將其12例病人作為研究對象，男7例，女5例，年齡17～73歲，平均36歲，半數(shù)在17歲以上，病程5個月到3年不等.其中，肝硬化腹水5例，惡性腫瘤3例，結(jié)核病1例，術(shù)后3例.主要就診原因:腹脹、腹痛7例，反復(fù)發(fā)熱3例，消瘦伴經(jīng)常性腹瀉2例.12例病人均行血液、腹水實驗室檢查，腹部B超檢查；CT檢查8例，MRI檢查2例，消化道造影6例，手術(shù)探查和治療2例.

1.2 臨床表現(xiàn)

病人均有不同程度腹脹、腹水、腹痛、浮腫、發(fā)熱、納差、乏力等原發(fā)病癥狀體征，合并胸水者可有憋氣等.腹水的主要體征：12例均表現(xiàn)為腹部膨??；腹壁靜脈曲張5例；背部靜脈曲張2例，胸腔積液及下肢浮腫2例，腹部捫及包塊2例.在肝硬化病人，3例有慢性肝病的體征：有黃疸、蜘蛛痣、肝掌和肝性腦病等.

1.3 腹水檢查

12例病人腹水外觀均為乳白色液或乳糜狀黃白色液，靜置后分層，平均比重1.021(1.014～1.025)，李凡他試驗陽性，乳糜試驗均為陽性，腹水中甘油三酯均＞2g/L，蛋白定量＞30g/L，細胞計數(shù)＞500/L，淋巴細胞為主.

1.4 診斷

乳糜腹水的診斷常在意外或術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腹腔穿刺及腹水檢查是診斷乳糜腹水的必備條件，乳糜腹水外觀多為乳白色，但是并非都是乳糜樣，應(yīng)常規(guī)做腹水化驗，包括乳糜定性，腹水比重，脂肪等.乳糜腹水靜置后分層，無味或有未消化的食物味.平均比重1.025(1.016～1.044)，蛋白定量平均20g/L (14～45g/L).固體物占74%，脂肪含量高于正常體液，抗腐敗sudanII染色鏡下可見脂肪球，乳糜試驗陽性，可確立乳糜性腹水的診斷.12例患者中，有8例經(jīng)診斷或治療性腹穿抽出乳糜狀黃白色液體，并經(jīng)腹水常規(guī)＋乳糜試驗和蘇丹Ⅲ染色均為陽性，未進一步明確淋巴管病變情況.3例因手術(shù)引起腹水病例均于術(shù)后引流管引流出白色乳糜樣液體，腹水化驗診斷為乳糜腹水；其中2例再次行剖腹探察術(shù)，1例發(fā)現(xiàn)滲漏部位；1例發(fā)現(xiàn)可疑滲漏部位.

2 結(jié)果

12例病人均給予禁食或低脂飲食，行部分或全胃腸外營養(yǎng)治療.5例肝硬化者中3例經(jīng)保肝、利尿、降低門靜脈壓力治療后乳糜腹水消失，2例死于食管胃底曲張靜脈破裂大出血.2例腹腔淋巴管瘺及1例小腸淋巴管擴張癥經(jīng)TPN治療后腹水由乳糜性逐漸變清后消失.2例外科手術(shù)治療后痊愈. 1例腹腔結(jié)核經(jīng)積極抗結(jié)核治療后治愈，1例失訪. 2例惡性腫瘤患者死亡.1例外傷性及1例原因未明者經(jīng)剖腹探查行腹膜后淋巴管結(jié)扎，乳糜性腹水得到緩解.

3 討論

乳糜腹水(chylous ascites)是指富含脂質(zhì)的淋巴液聚積在腹腔中，是臨床較為罕見的病癥，我院12例乳糜性腹水的病人，僅占同期住院腹水病人的0.91%，其病因復(fù)雜，可能是多種因素共同作用的結(jié)果，本組12例均為成年人，以感染、腫瘤、外傷多見.其病因與國內(nèi)對常見病因的統(tǒng)計資料相似[3]，國內(nèi)外[4～6]的臨床觀察顯示其大約占住院病例的1/5萬～1/10萬，在診斷和治療上有一定困難.其首位病因是惡性腫瘤，乳糜液的出現(xiàn)系腫瘤廣泛浸潤腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴管阻塞或受壓.其次為肝硬化和結(jié)核病，兒童則以先天性淋巴管畸形多見.病理生理學上乳糜性腹水形成和淋巴系統(tǒng)的破壞有關(guān)，主要是由于創(chuàng)傷性的損傷和阻塞引起.

乳糜性腹水的診斷可通過穿刺抽腹水行實驗室檢查確診，如腹水中檢測到較高的甘油三酯有助于乳糜性腹水的診斷.腰干的逆行性放射性核素顯像和X線[7，8]可分別顯示腰干和腸干的淋巴回流情況，有助于明確病因及病變部位.勵楚剛[9]在明確為乳糜性腹水的6例患兒利用核素顯像5例呈陽性.

乳糜腹水的治療首先應(yīng)針對原發(fā)病，同時給予飲食調(diào)理和腹腔穿刺抽液.飲食調(diào)理包括低脂飲食、中鏈甘油三酯飲食(MCT)及全胃腸外營養(yǎng)(TPN).中鏈甘油三酯直接進入門靜脈系統(tǒng).因此，攝入中鏈甘油三酯將使乳糜產(chǎn)生減少.腸外營養(yǎng)通過靜脈途徑提供人體每天必需的營養(yǎng)素，預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良的發(fā)生，為組織修復(fù)和破裂口愈合提供必要的基礎(chǔ)和條件，TPN可完全阻止乳糜的產(chǎn)生. Petrasek等[10，11]認為保守治療在大多數(shù)病例有效，但對于漏出液量在1500m/日以上者或應(yīng)用TPN治療基礎(chǔ)上漏出液＞1000mL/日，持續(xù)1周以上即應(yīng)采取手術(shù)治療.手術(shù)治療的目的是剖腹探查明確病因，確定漏出和阻塞部位，通過縫合、結(jié)扎漏口，淋巴靜脈分流及放置腹腔引流等治療腹水.手術(shù)方法有腹膜靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)[12，13]、Leveen腹膜靜脈分流[14]、Denver分流、經(jīng)頸內(nèi)靜脈門靜脈分流等多種術(shù)式，也有行大隱靜脈倒轉(zhuǎn)分流術(shù)[15].

綜上所述，腫瘤、肝硬化和創(chuàng)傷是導(dǎo)致成人乳糜性腹水主要病因，治療宜在禁食或低脂飲食，行部分或全胃腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，針對病因的治療，即能使乳糜性腹水得到緩解.

〔1〕Browse NL,Press OW.Postoperative chylous ascites diagnosis and treatmen[J].Br J Surg, 1992,79(12):1145-1150.

〔2〕Malek NP,Kaufman SD.Chylothorax causing reversible T - cell depletion[J].Z Gastroenterology,1996,34(11):763-766.

〔3〕王秀茹.乳糜腹水247例國內(nèi)文獻分析[J].臨床消化病雜志，2009，21(1):41-43.

〔4〕Asfar S,Lowndes R,Wall W J;Chylous ascites after liver transplantation[M];Transplantation;1994Aug 15;58(3):368-369

〔5〕Ulibarri J I,Sanz Y,Fuentes C,et al;Reduction of lymphorrhagia from ruptured thoracic duct by somatostation[M];Lancet;1990Jul 28; 336(8709):258.

〔6〕韓殿冰,董家鴻.乳糜腹水的診斷和治療.消化外科,2004,3(5):371-373.

〔7〕楊梅芳，路剛，龍明清，等.放射性核素淋巴顯像定位診斷乳糜外溢，中國醫(yī)學影像學雜志，1994（12）：86-89.

〔8〕Henze E,SchelbertHR,CollinsJD,etal.Lymphoscintigraphy with Tc-99m-labeled Dextran. J Nucl Med.1982,23:923-929.

〔9〕勵楚剛，傅宏亮，許德棣,等.核素淋巴顯像在診斷兒童乳糜胸腹水中的價值[J].實用兒科臨床雜志，2006，21(12):795～796.

〔10〕Petrasek AJ.Chylous ascites[J].Can J Surg, 1996,39(6):499-501.

〔11〕全竹富,鮑楊,倪小冬,等.腸外營養(yǎng)支持在腹手術(shù)后乳糜腹水治療中的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2000,3(5):128-130.

〔12〕Kimura M ,Busch T ,Lotfi S,etal.Chyloperitoneum :a rare complication after abdominal aortic aneurysm repair[J].Nippon Kyobu Shikkan,1996,34(5):557-562.

〔13〕Peterson S L.Evaluation and management of chylousascites[J].VetSurg,1996,25(3):228-230.

〔14〕Leveen HH.Pseudochylous ascites developed in a patient with chronic renal failure:Importance of lipoprotein analysis[J].Ann Surg, 1974,180(4):580-591.

〔15〕Langnas AN.Ascites chylomicron：Apoor substrate for hepatic triglyceride lipase[J].Clin Chim Acta Pediatrics,1996,97(4):433-448.

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