張 英,汪志青

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(PCI)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快,住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),是目前治療冠心病的有效手段之一。由于穿刺動(dòng)脈和圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板、抗凝藥物等,出血是 PCI術(shù)后最常見并發(fā)癥之一,預(yù)防和護(hù)理術(shù)后出血尤為重要。

1 臨床資料

我院 2008年 1月至 2009年 8月共進(jìn)行 PCI治療 20例,術(shù)后出血 2例,經(jīng)積極對(duì)癥處理,均康復(fù)出院,經(jīng) 1～3個(gè)月追蹤隨訪,局部均無出血、腫塊等,肢體功能正常。

1.1 一般資料

本組男性 13例,女性 7例,年齡 40～62歲。冠狀動(dòng)脈造影顯示:左冠狀動(dòng)脈前降支狹窄 8例,右冠狀動(dòng)脈回旋支狹窄 3例,左冠狀動(dòng)脈主干狹窄 4例,右冠狀動(dòng)脈主干狹窄 4例,左冠狀動(dòng)脈主干合并右冠狀動(dòng)脈主干狹窄 1例。置入支架 125個(gè)。

1.2 方法

在局麻下根據(jù)情況常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈,通過介入方法用鋼絲、球囊將冠狀動(dòng)脈狹窄的部位擴(kuò)張后放入一個(gè)網(wǎng)狀金屬支架支撐狹窄部位,使狹窄的血管壁向外擴(kuò)張,術(shù)中肝素化、術(shù)后繼續(xù)抗凝治療。

2 術(shù)后出血分析與預(yù)防

2.1 出血因素

2.1.1 藥物因素 術(shù)前術(shù)后常規(guī)抗凝藥治療、術(shù)中肝素化(尤其是老年人、消瘦者)易發(fā)生出血傾向。

2.1.2 生理因素 (1)老年患者,其血管脆性大、創(chuàng)傷修復(fù)慢;(2)肥胖患者,可能與其皮下脂肪等軟組織疏松及血管鞘膜彈性差等有關(guān);又因肥胖者皮下脂肪層較厚,壓迫時(shí)難以

找準(zhǔn)進(jìn)入血管的穿刺點(diǎn),易造成出血。

2.1.3 手術(shù)因素 置入多個(gè)支架過程中,由于手術(shù)操作時(shí)間過長(zhǎng),術(shù)中用 0.1%肝素鹽水反復(fù)沖洗導(dǎo)管、鋼絲等,相應(yīng)增加抗凝劑的用量;術(shù)中出現(xiàn)血栓,須立即給予尿激酶溶栓治療,但易導(dǎo)致再出血。

2.1.4 其他因素 (1)原發(fā)性高血壓患者動(dòng)脈穿刺后由于血管內(nèi)壓力升高而難以愈合;(2)左冠狀動(dòng)脈主干合并右冠狀動(dòng)脈主干手術(shù)狹窄操作難度大,易致血管壁損作;(3)鞘管的移位和脫落易引起大出血。

2.2 預(yù)防

做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,進(jìn)行術(shù)前宣教及心理疏導(dǎo),訓(xùn)練床上大小便,強(qiáng)調(diào)術(shù)中、術(shù)后配合以及術(shù)后術(shù)肢制動(dòng)的重要性。對(duì)嚴(yán)重的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行術(shù)前治療,使其血壓、血糖控制在一定范圍內(nèi),消除出血的誘因。

術(shù)中加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù),進(jìn)行嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確的動(dòng)脈穿刺,避免反復(fù)、多次穿刺;減少操作時(shí)間,嚴(yán)格控制肝素用量;拔鞘管后進(jìn)行正確的壓迫止血,并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、出凝血情況、及時(shí)觀察穿刺部位滲血情況。

為防止術(shù)后穿刺部位出血,術(shù)后患者臥床休息 24 h,用約束帶約束肢體末端并固定于床尾,保持術(shù)側(cè)肢體伸直、制動(dòng),防止鞘管移位及脫落引起大出血。術(shù)后4～6h可拔除鞘管,拔除鞘管后給予正確的按壓(手持無菌紗布在穿刺點(diǎn)上方 1.5～2 cm處按壓 20～30m in),如無出血,則用 75%乙醇消毒穿刺點(diǎn)后給予彈力繃帶加壓包扎,并用 1 kg沙袋壓迫 4～6h,撤除沙袋后12h可屈曲術(shù)側(cè)肢體,24 h后方可坐起活動(dòng)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

采取平臥位,給予吸氧,保持靜脈通路通暢,常規(guī)應(yīng)用抗生素,遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗凝藥物,鼓勵(lì)多飲水(1500～2000ml/d)以促進(jìn)碘劑排出,給予高營(yíng)養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì),少食牛奶、雞蛋等產(chǎn)氣食物。

3.2 觀察與監(jiān)測(cè)

(1)持續(xù)心電監(jiān)護(hù):由于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用抗凝劑,應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血情況,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化,特別是心率和血壓的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血先兆。(2)觀察有無大小便顏色變化。(3)出凝血時(shí)間的監(jiān)測(cè):術(shù)后患者 2～3 d內(nèi)每 4 h檢查 1次出凝血時(shí)間(采用試管法),1個(gè)月內(nèi)每日常規(guī)檢查 1次凝血酶原時(shí)間。(4)觀察穿刺部位有無滲血:觀察腿部、股部等穿刺點(diǎn)周圍有無形成血腫,為及時(shí)觀察穿刺部位有無出血,術(shù)后應(yīng)充分暴露穿刺部位皮膚,仔細(xì)觀察敷料有無滲血。(5)觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹程度等,定時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)肢,術(shù)后 24 h內(nèi)每小時(shí)觸摸足背動(dòng)脈 1次,觀察局部皮膚是否青紫、蒼白、腫脹、有無明顯壓痛等,囑患者若穿刺部位有疼痛、濕熱、腫脹等異常感覺時(shí),應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員,以便及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥。

4 術(shù)后出血的處理

本組中 1例高血壓伴肥胖患者,局部少量出血,立即給予止血、重新包扎并按壓。另 1例患者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、輕度貧血貌、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容均降低時(shí),立即給予輸血、升壓、擴(kuò)容等對(duì)癥處理后,生命體征平穩(wěn),生化結(jié)果正常。

(本文編輯:彭潤(rùn)松)