郭麗芳

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)作為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。2008年 1～11月我院應(yīng)用超聲引導(dǎo)治療復(fù)雜性腎結(jié)石22例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者 22例,男 14例,女 8例。年齡 24～76歲,平均48.5歲。其中多發(fā)結(jié)石 8例,鹿角形結(jié)石 9例,鑄形結(jié)石 4例,巨大形結(jié)石 1例。合并高血壓 6例,糖尿病 3例,冠心病2例。

1.2 器械準(zhǔn)備

德國(guó) Wolf公司生產(chǎn) 20.8 F新型經(jīng)皮腎鏡、日本 01ympus公司生產(chǎn) 9.8 F輸尿管硬鏡、瑞士EMS公司生產(chǎn)彈道碎石取石系統(tǒng)、超生器械為日本 AIoka 900型。

1.3 手術(shù)方法

患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。先取截石位,在膀胱鏡下將F5輸尿管導(dǎo)管插至腎盂,再取俯臥位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾并貼無(wú)菌塑料薄膜。B超行患腎區(qū)掃描,根據(jù)結(jié)石部位選者合適的穿刺點(diǎn)、穿刺線及目標(biāo)腎盞,測(cè)定穿刺深度,此前留置的輸尿管導(dǎo)管逆行注水造成人工腎積水,用17.5 G穿刺針經(jīng)皮腎穿刺,拔出針芯見(jiàn)尿液流出后放置擴(kuò)張用的導(dǎo)絲,退出針鞘,筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張至 F16保留薄鞘。用 F8輸尿管硬鏡觀察,確定穿刺通道無(wú)誤后,換金屬套管進(jìn)一步擴(kuò)張通道至F21,置入腎鏡,尋找結(jié)石。設(shè)定氣壓彈導(dǎo)碎石輸出能量大小為 59.5MJ,連續(xù)脈沖頻率為 5～10 Hz,邊碎石邊負(fù)壓吸附,將結(jié)石碎屑吸出體外。取石后安裝F16腎造瘺管、F6雙J管于輸尿管內(nèi)引流尿液。雙J管于術(shù)后 1月左右拔除。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 出凝血試驗(yàn) 了解結(jié)果是否正常,詢問(wèn)患者是否長(zhǎng)期服用阿斯匹林、抗凝藥物,若有需停藥 1周后再手術(shù)。

2.1.2 尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng) 了解患者是否有泌尿系感染。所有患者術(shù)前 1 d應(yīng)用抗菌藥物,術(shù)中應(yīng)用 1次抗菌藥物預(yù)防感染。對(duì)尿培養(yǎng)明確有泌尿系感染者,根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇相應(yīng)抗菌藥物治療,待尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再行手術(shù)。

2.1.3 體位訓(xùn)煉 患者在術(shù)中分別要采取截石位、俯臥位,術(shù)前護(hù)士要指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位,特別是俯臥位,由于復(fù)雜性結(jié)石取石時(shí)間較長(zhǎng)(需1～3 h),故術(shù)前指導(dǎo)患者從俯臥30min開(kāi)始訓(xùn)練,最后達(dá)到可以俯臥 3 h[1]。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 患者體位 麻醉滿意后先取截石位,行患側(cè)輸尿管逆行插管,輸尿管末端接一剪去頭皮針的軟管以便接注射器制造人工腎積水,注意保持無(wú)菌。然后改為俯臥位將腰部墊高,抬高腰橋,妥善固定。術(shù)中注意觀察患者是否有胸悶、氣急等不適癥狀。

2.2.2 灌洗液的準(zhǔn)備 碎石過(guò)程中需大量生理鹽水沖洗排石,以保持視野清晰。常采用 30～40℃生理鹽水可預(yù)防患者寒顫和低溫的發(fā)生。

2.2.3 術(shù)中保暖[2]低溫會(huì)影響患者血壓等生命體征的平穩(wěn),引起麻醉蘇醒遲緩,老年人尤其明顯。室內(nèi)溫度不低于24℃。另外注意灌洗液的溫度不低于 30～35℃。

2.2.4 器械安裝 術(shù)前熟練掌握設(shè)備及器械的應(yīng)用,了解如何消毒保養(yǎng)正確使用,了解操作規(guī)程。正確連接所需的各種導(dǎo)線操作部件,接通電源,將未消毒攝像頭及超聲頭用消毒的腔鏡套套好放操作臺(tái)上待用。打開(kāi)電視機(jī)、攝像系統(tǒng)、光源和超聲機(jī)。調(diào)節(jié)冷光源亮度、攝像系統(tǒng)超聲機(jī)。并檢查好機(jī)器功能,有關(guān)氣壓彈道碎石系統(tǒng)的相關(guān)參數(shù)設(shè)定影響整個(gè)手術(shù)的效果及進(jìn)程,李建興等提出氣壓彈道頻率設(shè)定在 10～12 Hz[3],臨床效果比較滿意。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征的觀察 術(shù)后24 h嚴(yán)密觀察生命體征變化,按醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、血氧飽和度,每 30min記錄 1次,特別是血壓和呼吸變化。了解手術(shù)中的情況。若穿刺點(diǎn)在 11肋骨以上,當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸急促并胸悶時(shí)要考慮術(shù)后發(fā)生氣胸的可能,需及時(shí)向醫(yī)師反映。如果心率加快特別是 ＞100次/min,應(yīng)注意低血容量的存在,若同時(shí)存在血壓下降,提示可能存在低血容量休克及活動(dòng)性出血,應(yīng)注意尿管及腎造瘺管引流液的色和量,加快補(bǔ)液速度,報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。由于復(fù)雜性腎結(jié)石患者合并感染很常見(jiàn),術(shù)中腎盂內(nèi)高壓灌注容易導(dǎo)致細(xì)菌移位,若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱甚至高熱,應(yīng)考慮出現(xiàn)菌血癥或敗血癥的可能。

2.3.2 腎造瘺的護(hù)理 (1)防止脫落與扭曲。保持腎造瘺管固定在位,對(duì)于預(yù)防腎周膿腫、尿性囊腫等并發(fā)癥有重要意義,尤其需行二期PCNL患者。(2)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并作記錄,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺通道出血情況。本組患者術(shù)后6 h常規(guī)夾閉造瘺管,目的是壓迫止血。開(kāi)放造瘺管后,短時(shí)間內(nèi)造瘺管可能不通暢,是由于血塊阻塞造瘺管所致,此時(shí)不能沖洗造瘺管或強(qiáng)求造瘺管通暢,以免引起更大的出血,只需等待血塊自然溶解排出,應(yīng)密切注意引流液的顏色,并與導(dǎo)尿管引流液的顏色相比較。由于手術(shù)腎臟多有創(chuàng)傷,術(shù)后腎造瘺管會(huì)引流出不同程度的血性液體,應(yīng)向患者解釋發(fā)生的原因,以除去顧慮。術(shù)后出血量一般不多,并逐漸減少,1～3 d內(nèi)引流液由紅逐漸轉(zhuǎn)清,無(wú)需特殊處理。對(duì)少量出血者,囑患者臥床休息,限制下床活動(dòng),注意癥狀、生命體征、血象的監(jiān)測(cè),術(shù)后如果短時(shí)間內(nèi)腎造瘺管引流出大量血性液體,可再次夾閉引流管,使收集系統(tǒng)內(nèi)形成凝血塊,利用升高的腎內(nèi)壓止血,并及時(shí)通知醫(yī)師。術(shù)后從造瘺管周?chē)鷿B液較多的患者,及時(shí)更換敷料,并可健側(cè)臥位,滲液多因造瘺管不通暢、造瘺管位置欠佳、雙J管位置不理想引起,一般不主張沖洗造瘺管。(3)腎造瘺管拔除。本組患者腎造瘺管一般保留 4～5 d,待腹部平片證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留、尿液逐漸轉(zhuǎn)清、患者體溫恢復(fù)正常后,即可夾閉 24～48 h,如無(wú)不適則可拔除腎造瘺管,拔除腎造瘺管后造瘺口若滲液較多,囑患者健側(cè)臥位,通知醫(yī)師用無(wú)菌油沙填塞造瘺口。

2.3.3 尿管護(hù)理 妥善固定尿管,持續(xù)開(kāi)放密封引流系統(tǒng),保持足夠尿量,會(huì)陰部清潔,清潔水護(hù)理尿道口[4],拔管前定期夾閉尿管鍛煉膀胱功能。不過(guò)要特別注意尿管通暢和對(duì)尿液顏色、量的嚴(yán)密觀察,因?yàn)榻?jīng)皮腎鏡碎石取石過(guò)程中,不可避免會(huì)有細(xì)碎的結(jié)石通過(guò)輸尿管掉入膀胱,容易阻塞尿管;觀察尿液的顏色和量有助于判斷術(shù)后是否存在出血。因本組患者均保留雙J管,若尿管堵塞,容易導(dǎo)致尿液反流,保持尿管通暢十分重要。本組病例置管期間無(wú)尿路感染發(fā)生,有 2例患者尿管被碎石阻塞,1例被凝血塊阻塞,經(jīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗后通暢。

2.3.4 雙J管的護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后,腎、輸尿管黏膜均有一定程度的水腫、出血或脫落,留置雙J管起到引流、支撐的作用,小結(jié)石還可沿管下滑,有利于結(jié)石排除,一般術(shù)后留置 1～4周。留置雙 J管,患者常會(huì)出現(xiàn)患側(cè)腰部不適等癥狀,主要與雙J管刺激及雙 J管置入后輸尿管開(kāi)口抗反流機(jī)制消失及尿液反流水平增高等因素有關(guān)。

3 結(jié) 果

22例復(fù)雜性腎結(jié)石患者 21例 1次取凈結(jié)石,一期清除率96.5%,早期有 1例出血,及時(shí)處理后生命體征平穩(wěn);1例術(shù)后1月仍有結(jié)石殘留,患者不接受 2次取石和體外振波碎石,結(jié)石直徑小于 0.6 cm,給予口服排石藥治療,3月后復(fù)查,結(jié)石排出。腎造瘺管平均留置 5～7 d,尿管平均留置 6～8 d,經(jīng)DR復(fù)查,尿液變清后拔管。雙J管出院 1月后拔除。平均住院12 d。

4 小 結(jié)

經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石取石術(shù)是臨床上治療復(fù)雜性腎結(jié)石的重要方法[5],具有操作安全、損傷小、出血少等特點(diǎn)。完善的術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)的手術(shù)操作配合、嚴(yán)密的手術(shù)觀察和護(hù)理,注意本類(lèi)疾病手術(shù)前后護(hù)理的特殊性,是手術(shù)成功和患者順利康復(fù)的重要條件。

[1] 梅衛(wèi)玲,張玨蘭,李紅艷等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石 34例的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(3):29.

[2] 楊 吉,張 艷,余紅梅.經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中體溫變化及護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(8):691-692.

[3] 李建興,田溪泉,張軍暉,等.經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(9):534-535.

[4] 徐 波,王 惠,高緒芳.留置尿管病人尿道口消毒與清潔護(hù)理的效果比較[J].中華護(hù)理雜志,2007,41(11):1044-1045.

[5] 趙魯平,代慶德,譚 銳,等.經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石 20例[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2005,9(6):436-437.