高秀敏

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管,其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管[1]。20世紀(jì) 80年代應(yīng)用于臨床,90年代開始引進(jìn)我國。PICC較深靜脈穿刺簡便、安全,穿刺成功率高,帶管時間長,操作簡單,可由護(hù)士單獨(dú)操作,不受年齡、疾病種類的限制,為病人開辟了一條無痛、安全、有效的靜脈通路,避免了高滲液及化療藥物外滲引起的靜脈炎及組織壞死,提高了護(hù)士的工作效率及質(zhì)量。目前,很多醫(yī)院已應(yīng)用于臨床,本文針對 PICC臨床應(yīng)用、置管方法和護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等幾個方面進(jìn)行綜述。

1.4 用于燒傷病人的治療

大面積燒傷病人由于皮膚受損面積大,體液丟失多,休克期需補(bǔ)充大量液體,加之感染、修復(fù)期用藥時間長,故靜脈輸液是治療的重要途徑之一。張獻(xiàn)珍等[5]通過對 8例大面積燒傷病人的觀察,置管成功率為 100%,置管時間平均 37.1 d,無1例發(fā)生并發(fā)癥,導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)均為陰性,減少了病人反復(fù)穿刺的痛苦,為病人短時間快速補(bǔ)液開辟了一條方便、安全的通路。

1.5 其他

需長期輸液、外周靜脈血管條件較差或頻繁輸入脫水藥物的病人,以及需要反復(fù)輸血、血制品的病人。

1 PICC的適應(yīng)證

1.1 用于搶救病人

張靜[2]將 PICC管應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室的病人中,觀察外周靜脈置管組與鎖骨下靜脈置管組的異同點(diǎn),發(fā)現(xiàn)兩組置管成功率大致相同,但PICC組導(dǎo)管留置時間長于鎖骨下靜脈置管組,并發(fā)癥少于鎖骨下靜脈置管組,認(rèn)為PICC操作簡單,可由護(hù)士單獨(dú)執(zhí)行操作,當(dāng)醫(yī)師進(jìn)行其他搶救時,為危重病人的搶救贏得了時間。

1.2 需行全腸外營養(yǎng)(TPN)的病人

如早產(chǎn)兒(胎齡未滿 37周,出生體重在 2 500 g以下,身長在 47 cm以下的新生兒)、極低出生體重兒(出生體重少于1 500 g者)。一般于出生后 2～3 d置管,如病情許可,出生后4 h即可在嚴(yán)密監(jiān)視下置管[3]。

1.3 在腫瘤及輸入高營養(yǎng)病人中的應(yīng)用

腫瘤病人經(jīng)常需要靜脈輸注化療藥物及長期輸注高濃度營養(yǎng)物質(zhì)。臨床傳統(tǒng)的用藥途徑為反復(fù)淺靜脈穿刺,這種方法增加病人痛苦、化療藥物不良反應(yīng)及對血管的破壞,而PICC導(dǎo)管尖端處于上腔靜脈位置,靜脈血流量大,藥物被迅速稀釋,減輕了對局部血管刺激,避免了靜脈炎和藥液外漏引起的組織壞死[4]。

2 PICC的禁忌證

(1)乳腺癌病人術(shù)后的患側(cè)手臂。(2)穿刺部位有感染或損傷。(3)肘部靜脈血管條件較差者。(4)患有嚴(yán)重出血性疾病者。(5)已知或懷疑有全身感染或感染源者。

3 置管方法

3.1 血管的選擇

首選靜脈為貴要靜脈,其靜脈直、管徑粗,且靜脈瓣少,置管易成功。其次為肘正中靜脈,再次為頭靜脈。沈建英等[6]報道,經(jīng)貴要靜脈和肘正中靜脈置管成功率達(dá) 100%,而經(jīng)頭靜脈置管成功率為 78%;羅奕[7]報道,貴要靜脈穿刺一次性成功率為 92.3%,而頭靜脈為 57.1%,且頭靜脈留置時間短。

3.2 導(dǎo)管的置管長度

成人去枕平臥位,穿刺側(cè)上肢外展 90°,測量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié),然后向下至第三肋間的距離即為導(dǎo)管的置管長度。上肢左側(cè)為(41.26±3.84)cm,右側(cè)為(37.78±3.84)cm[8]。新生兒穿刺上肢與軀干成 45°角,減少血管的彎曲,頭靠近穿刺側(cè)肩部,盡量低頭,防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。小兒的PICC置管長度應(yīng)從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)加 1 cm較好[9]。有嚴(yán)重呼吸困難不能平臥者,可取半臥位穿刺。

3.3 置管方法

病人取仰臥位,上肢外展 90°,術(shù)者戴手套,消毒皮膚,鋪手術(shù)巾,選擇合適部位進(jìn)行靜脈穿刺。最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下二橫指處,穿刺點(diǎn)過低則血管相對較細(xì),易引起血液回流障礙和機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥;穿刺點(diǎn)過高可能損傷神經(jīng)及淋巴系統(tǒng),且日常生活不便[10]。見回血后停止進(jìn)針,退出金屬穿刺芯,固定好穿刺外鞘,迅速將無損傷帶金屬導(dǎo)絲導(dǎo)管從外鞘針腔內(nèi)送入上腔靜脈,拔出導(dǎo)引鋼絲,接生理鹽水注射器抽回血后注入,接肝素帽或可來福接頭,用透明貼“S”形固定。予胸部 X光透視確定PICC管的位置。

3.4 導(dǎo)管留置時間

PICC置管一般可留置 3～6個月,國內(nèi)報道導(dǎo)管最長留置 431 d[11],只要導(dǎo)管留置期間無并發(fā)癥,不影響置管,可延長時間,不必?fù)Q管或拔管。

4 常見并發(fā)癥及其預(yù)防和處理

4.1 穿刺處滲血、水腫

4.1.1 原因 穿刺處滲血、水腫是病人置管后 1～3 d內(nèi)較常出現(xiàn)的問題,主要因穿刺針過粗而置入導(dǎo)管過細(xì)、病人凝血功能異?；蚓植糠磸?fù)穿刺所致。

4.1.2 預(yù)防 應(yīng)選擇彈性好的血管穿刺,穿刺針應(yīng)與導(dǎo)管相適應(yīng);病人頻繁劇烈咳嗽時,可用手按壓穿刺點(diǎn),防止因靜脈壓增高而滲血[1];置管前常規(guī)查凝血功能,穿刺后按壓穿刺點(diǎn)2～3min,如凝血機(jī)制較差者,按壓時間應(yīng)增至 5～10min,制動 30m in,24 h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過度活動,或加壓敷料固定24 h。

4.1.3 處理 立即按壓針眼局部,出血停止后更換敷料;可給予冰袋冷敷,一般以 15～20min為宜[12]。

4.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染

4.2.1 原因 鄭立[13]在靜脈置管感染危險因素分析中指出,感染發(fā)生率與靜脈的選擇、置管技術(shù)、病人的免疫力、導(dǎo)管材料、各項無菌操作及置管時間等有關(guān)。

4.2.2 預(yù)防及處理 在置管時,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程;置管后,定時消毒穿刺點(diǎn)及縫針處,應(yīng)用碘伏消毒穿刺口皮膚可使局部皮膚形成一層棕色薄痂,可起到掩蓋入口處皮膚作用,對防止細(xì)菌沿導(dǎo)管旁竇進(jìn)入血液有肯定的療效[14];穿刺后 24h內(nèi)換藥 1次,以后每周 2次,換藥時應(yīng)仔細(xì)清洗,徹底消毒,透明貼和肝素帽每周更換 1次,污濕隨時更換;每天觀察體溫變化及局部有無紅、腫、滲液、疼痛、硬結(jié)等。當(dāng)病人突然出現(xiàn)高熱,臨床又查不出其他的原因時,應(yīng)考慮導(dǎo)管感染,這時需果斷拔管,用無菌剪刀剪下導(dǎo)管前端 0.5～1.0 cm做細(xì)菌培養(yǎng),可為抗菌藥物的選擇提供依據(jù)。

4.3 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎

PICC置管術(shù)后最常見的并發(fā)癥是靜脈炎[15]。包括機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎。

4.3.1 原因 (1)機(jī)械性靜脈炎多因被穿刺靜脈小、導(dǎo)管型號大或材料過硬、穿刺側(cè)肢體的過度活動、穿刺過程中導(dǎo)管對靜脈壁的機(jī)械刺激等所致,一般發(fā)生在置管后 2～3 d。Racadio[16]認(rèn)為,導(dǎo)管尖端不在中心靜脈會增加靜脈炎的發(fā)生率。(2)血栓性靜脈炎可因?qū)Ч艿男吞柡脱艿拇笮〔贿m宜(導(dǎo)管外周形成血栓)、穿刺時損傷血管內(nèi)膜(導(dǎo)管尖端和導(dǎo)管內(nèi)形成血栓)及封管不規(guī)范所致。(3)化學(xué)性靜脈炎多由消毒劑、滑石粉等異物的化學(xué)刺激所致,多在置管 1周以后出現(xiàn),也有個別病人在留置數(shù)天至數(shù)月時發(fā)病[17]。

4.3.2 預(yù)防 選擇合適的導(dǎo)管,在滿足靜脈輸液的情況下,選擇的導(dǎo)管越細(xì)越好;避免在同一血管反復(fù)穿刺,以免引起機(jī)械性血管損傷;送管時即便很順利,也應(yīng)緩慢勻速放置導(dǎo)管,以免損傷血管內(nèi)膜;輸入刺激性較強(qiáng)的藥物時容易引起化學(xué)性靜脈炎,在輸液前應(yīng)確保導(dǎo)管尖端在中心靜脈內(nèi)。

4.3.3 處理 一旦發(fā)生機(jī)械性靜脈炎,出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、發(fā)紅,可給予抬高手臂并制動,局部熱敷,遠(yuǎn)紅外線照射,外用消炎止痛膏,局部包扎,一般 2～3 d癥狀消失[18];如血栓性靜脈炎可用尿激酶沖洗導(dǎo)管,如癥狀仍未改善,應(yīng)先拔管,待癥狀消失后另選靜脈穿刺;若病人同時伴有發(fā)熱,應(yīng)抽取血樣做細(xì)菌培養(yǎng)。

4.4 導(dǎo)管堵塞

4.4.1 原因 未按時封管或封管方法不正確;導(dǎo)管接頭松動、脫落;體位不當(dāng)致導(dǎo)管扭曲;輸注乳劑、甘露醇、化療藥物等特殊藥物過程中,突然終止或體位不當(dāng)可引起血液回流,導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血液凝聚,形成血栓;病人的血液呈高凝狀態(tài);使用非配伍藥物時未徹底用生理鹽水沖洗,致藥物沉淀阻塞導(dǎo)管[19];另外從PICC管靜脈采血也可造成導(dǎo)管堵塞。

4.4.2 預(yù)防 對病人進(jìn)行正確有效的健康教育,告知病人劇烈咳嗽、用力大便后找護(hù)士及時沖管,以免上腔靜脈壓力增大導(dǎo)致血液反流后凝固;病人睡眠或昏迷病人翻身時注意不要壓迫穿刺血管,不在置管側(cè)臂部扎止血帶或測血壓;預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時沖管(2～3 d 1次)和更換正壓肝素帽(15 d更換 1次)[18];不從 PICC管中采集血標(biāo)本;在使用高粘度、大分子藥物如甘露醇、鴉膽子油、脂肪乳、血液制品后應(yīng)及時沖管,若使用大靜脈營養(yǎng)袋,應(yīng)每 4h沖管 1次;接肝素帽應(yīng)松緊適宜;病人輸血、輸液過程中加強(qiáng)巡視,及時更換液體,輸血后用生理鹽水迅速沖管,減少有形成分的附著;注意藥物的配伍禁忌;對于血粘度高或長期留置PICC導(dǎo)管的老年病人,使用低分子肝素鈉 5 000 U每日 1次皮下注射,可減少血凝后堵管[20]。

4.4.3 處理 當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時,切忌用力推注或沖管,先排除導(dǎo)管是否打折以及體位壓迫等原因,再立即注入 5～10ml(125 U)肝素鈉稀釋,夾管 20min進(jìn)行溶栓,如此反復(fù),若仍不通暢改用 5 000U/ml的尿激酶,若仍不通暢可考慮拔管。注意不能用力向管腔內(nèi)強(qiáng)行推注溶栓藥物,以防血栓脫落后形成血管栓塞。

4.5 導(dǎo)管漂移或脫出

4.5.1 原因 敷貼固定不牢固或出汗較多致敷貼卷曲;過度牽拉導(dǎo)管或病人神志恍惚、煩躁不安時自行拔管;病人缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識[21];更換貼膜時手法不正確。

4.5.2 預(yù)防 預(yù)防的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管,留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或弧形固定,以利于導(dǎo)管受外力牽拉時有一定的余地;指導(dǎo)病人休息與活動,穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動,定期檢查導(dǎo)管,記錄好外留導(dǎo)管的位置和長度,發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取措施;每次更換貼膜時應(yīng)手法輕穩(wěn),由下向上揭開貼膜,同時注意觀察導(dǎo)管的刻度,判斷導(dǎo)管有無滑脫。

4.5.3 處理 如導(dǎo)管脫出長度小于 25 cm,仍屬深靜脈置管,經(jīng)過重新消毒固定后可繼續(xù)留置或嚴(yán)格無菌操作從里向外用碘伏消毒脫出的導(dǎo)管,囑病人手臂外展 90°,然后將外脫的導(dǎo)管送到“0”點(diǎn);若漂移至頸靜脈,則在直立位或端坐位的情況下給予重力輸液;若漂至對側(cè)無名靜脈,則將導(dǎo)管撤出與漂移部分相同的長度;若漂移至腋下靜脈,漂入 ＜3 cm時不需撤管,漂入＞3 cm時,則需適當(dāng)撤出導(dǎo)管再用生理鹽水反復(fù)沖洗,使其進(jìn)入同側(cè)無名靜脈或上腔靜脈[22]。

4.6 敷貼過敏

4.6.1 原因 與病人高敏體質(zhì)或敷貼透氣性差有關(guān)。

4.6.2 預(yù)防及處理 選擇透氣性能好的敷貼;注意保持敷貼內(nèi)外的干燥,潮濕時及時更換;避開已經(jīng)發(fā)生過敏、炎癥及破損的部位;發(fā)生過敏反應(yīng)時應(yīng)每天換藥,患處使用抗過敏軟膏或使用皮膚保護(hù)劑;皮膚過敏發(fā)生滲出時,可用無菌紗布替代敷貼,并用彈力繃帶固定紗布,防止導(dǎo)管脫出;皮膚過敏痊愈后應(yīng)再次采用敷貼固定導(dǎo)管[23]。

5 圍置管期護(hù)理

5.1 住院期間護(hù)理

5.1.1 穿刺后做好記錄 建立 PICC置管登記表,及時、準(zhǔn)確地記錄導(dǎo)管和皮膚局部情況,包括導(dǎo)管型號、穿刺靜脈名稱、置入長度、胸片結(jié)果、穿刺日期等。

5.1.2 正確封管及沖管 輸液結(jié)束時要確保脈沖式正壓封管法,即取 20ml生理鹽水,將針頭取下套在可來福帽內(nèi),脈沖式間歇推注,注意沖凈殘留在管內(nèi)的藥物,使封管液充滿整個導(dǎo)管腔,使導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài);注射化療藥物、血液及脂肪乳后要用 20m l生理鹽水沖管,沖管時嚴(yán)禁使用 10ml以下注射器沖管或暴力沖管,以免損傷導(dǎo)管;化療期間不輸液時,每周用肝素封管 1次,并更換敷貼和肝素帽[24]。

5.2 帶管回家后護(hù)理

Moureau等[25]報道,在出院病人中最常見的兩個并發(fā)癥是導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)感染。不論是住院病人還是出院病人,對導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥早識別、早預(yù)防是必要的,對長期帶管病人尤為重要。因此,出院前要詳細(xì)告知病人及家屬留在體外的長度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導(dǎo)等,教育病人穿刺側(cè)肢體不能進(jìn)行劇烈運(yùn)動,不能提重物;衣袖不可過緊;帶管期間可以淋浴,每次淋浴前用透明保鮮膜包纏 3圈,包纏范圍以穿刺點(diǎn)為中心上下 10 cm以上,上下邊緣用膠布貼緊后方可淋浴,不能游泳、浸浴,淋浴后檢查敷料或貼膜,一旦弄濕敷料或貼膜下有浸水,應(yīng)按無菌技術(shù)換藥 1次[26];睡眠時可將留置導(dǎo)管的肢體抬高,有利于血液回流;平時每周去醫(yī)院封管 2次;如發(fā)現(xiàn)敷料有污染或局部有紅、腫、痛、滲出等異常情況及時到醫(yī)院處理。

6 小 結(jié)

開展PICC置管技術(shù),不僅解決了病人反復(fù)穿刺的痛苦,保護(hù)外周靜脈,避免化療藥物的外滲及高滲藥物對外周血管的損害,同時也減輕了護(hù)士的工作量,而且操作簡單、直觀,為病人提供了中長期的安全輸液通路,臨床應(yīng)用日趨廣泛。由于病人的文化層次及社會生活環(huán)境不盡相同,隨時可能發(fā)生并發(fā)癥,護(hù)理人員需隨時為病人提供有效的護(hù)理,并不斷探索及正確掌握各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施,解決以及滿足臨床中的常規(guī)抽血而又不會增加并發(fā)癥發(fā)生等問題,使其應(yīng)用更加得心用手。

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