吳綺常 梁惠玲 黃貝玉 鄭 瑩 譚敏誼

胸骨哆開(kāi)是經(jīng)胸骨正中切口,心內(nèi)直視手術(shù)后切口的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其發(fā)病率為 0.5%～5.0%,以老年患者居多,多發(fā)生于心臟開(kāi)胸手術(shù)約 1周左右,出現(xiàn)胸骨再次裂開(kāi)[1]。自 2003年 11月 ～2009年 11月我院經(jīng)胸骨正中切口行心內(nèi)直視冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) 342例,術(shù)后胸骨裂開(kāi) 9例。現(xiàn)將其術(shù)后胸骨裂開(kāi)的原因及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者 9例,均為男性。年齡 57～77歲,70歲以上 5例,占 55.56%。體外循環(huán) 8例,非體外循環(huán) 1例。單純冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 7例,室間隔缺損 +冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 1例,心包剝離 +冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 1例。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí) 7例,Ⅲ級(jí) 2例。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(76.5±24.0)m in。輔助呼吸時(shí)間 ＜30 h者2例,30～48 h者 5例,＞48 h者 2例。移植血管包括取用左乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈 6例,單純左乳內(nèi)動(dòng)脈 2例,雙乳內(nèi)動(dòng)脈1例。 BMI(身體質(zhì)量指數(shù))＜24有 2例,24～30有 5例,＞30有 2例。術(shù)前合并糖尿病 6例,高血壓 6例,痛風(fēng) 3例,肝炎 1例,肺部感染2例,有吸煙史 2例。撤除呼吸機(jī)后應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣 3例,氣管切開(kāi) 2例,切口感染 1例,分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌,肺部真菌感染 1例。本組患者中有 8例胸骨愈合良好,痊愈出院;1例因并發(fā)肺部感染、感染性休克導(dǎo)致多臟器衰竭死亡。

2 原因分析

2.1 老年人生理特點(diǎn)

老年人隨著生理功能的衰退,骨骼的新陳代謝率下降,骨細(xì)胞再生能力減慢,骨鈣丟失,骨量減少,容易發(fā)生老年骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松易引起胸骨愈合不良。

2.2 吸煙

男性吸煙患者,其血液循環(huán)中一氧化碳含量增加,一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合降低了氧的釋放。此外,尼古丁會(huì)使周圍血管收縮,長(zhǎng)期吸煙者可能出現(xiàn)周圍血管疾病,影響切口愈合。

2.3 應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈做移植血管

應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈尤其是雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者,由于術(shù)后胸骨血供障礙,容易發(fā)生胸骨壞死不愈合。

2.4 營(yíng)養(yǎng)不良

冠心病患者因肥胖、合并糖尿病,抵抗力下降,易出現(xiàn)感染、切口愈合慢。由于年齡偏大,又經(jīng)歷手術(shù)的應(yīng)激,術(shù)后多數(shù)患者食欲不振,進(jìn)食量少,飲食不合理,也可使胸骨愈合緩慢。

2.5 功能鍛煉不當(dāng)

患者咳嗽過(guò)度,沒(méi)能有效按壓胸部切口或術(shù)后過(guò)早長(zhǎng)時(shí)間采用側(cè)臥位使胸骨早期負(fù)重或起床時(shí)胸骨過(guò)度用力,均可造成胸骨裂開(kāi)或移位。

2.6 其他因素

包括手術(shù)方法、內(nèi)固定的種類和規(guī)格等,這些因素均與胸骨裂開(kāi)有直接或間接的關(guān)系。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前預(yù)防

(1)術(shù)前2周應(yīng)嚴(yán)格戒煙,有吸煙史或老年患者宜術(shù)前行肺功能檢查。肺功能檢查提示肺通氣、彌散功能減低(＜50%)者可應(yīng)用呼吸功能鍛煉器訓(xùn)練患者肺活量,每天 4次,每次 10～15m in。(2)術(shù)前指導(dǎo)患者有效的咳嗽、排痰,咳嗽時(shí)正確按壓胸部。(3)預(yù)防呼吸道感染,避免感冒、發(fā)熱。(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,同時(shí)治療合并癥。合并糖尿病、結(jié)核病、高血壓等疾病的患者術(shù)前要適當(dāng)控制:空腹血糖 ＜7.8mmol/L,結(jié)核應(yīng)處于非活動(dòng)期,血壓控制在理想水平 140/100mmHg以下。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 呼吸道護(hù)理 及早撤離呼吸機(jī),協(xié)助排痰,給予霧化吸入。向患者講解有效咳嗽排痰的重要性,指導(dǎo)患者做腹式呼吸,然后深吸氣 1～2 s,在呼氣末連續(xù)輕咳,待痰液咳到咽喉部時(shí),再用力咳出,以減少切口的牽拉而引起疼痛。避免過(guò)度劇烈咳嗽,當(dāng)患者咳嗽時(shí),護(hù)理人員應(yīng)用手按壓其前胸做對(duì)抗,限制胸骨的活動(dòng)至最低限度。

3.2.2 胸骨裂開(kāi)的觀察 患者往往主訴胸部切口疼痛加劇,尤其是在咳嗽、胸廓猛烈振動(dòng)時(shí),可有胸骨摩擦移動(dòng)感,應(yīng)警惕胸骨裂開(kāi)的可能,如有應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)一步檢查。診斷明確后將其送入手術(shù)室行胸骨清創(chuàng)固定術(shù)。術(shù)中一般留置胸骨后沖洗管和引流管,持續(xù)沖洗和負(fù)壓引流,可獲得良好效果。抗菌藥物溶液均選用慶大霉素和甲硝唑,沖洗 3～7 d,注意沖洗液的速度,不可過(guò)快,按照醫(yī)師要求勻速?zèng)_洗,同時(shí)注意觀察引流液的顏色、量、性質(zhì),做好護(hù)理記錄,若顏色逐漸變淺、引流量減少,說(shuō)明治療效果滿意,可考慮拔管。

3.2.3 促進(jìn)局部切口的愈合 對(duì)于一些肥胖的患者可使用胸帶加固胸壁,促進(jìn)切口的愈合。鄰近關(guān)節(jié)應(yīng)減少活動(dòng),若鄰近關(guān)節(jié)的切口過(guò)早活動(dòng)容易加重炎癥過(guò)程中的滲出反應(yīng),加劇局部腫脹影響供血,而且新生肉芽組織非常脆弱,牽扯易致?lián)p傷出血,影響纖維母細(xì)胞分化和瘢痕組織形成[2],鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。術(shù)后 7～14 d是胸骨愈合的關(guān)鍵時(shí)期[3],囑患者宜采取平臥位或半臥位,此后根據(jù)切口的情況變換體位,起床時(shí)可先搖高床頭,再由醫(yī)護(hù)人員或家人攙扶緩慢坐起,不可過(guò)于用力。

3.2.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,糾正低蛋白血癥。營(yíng)養(yǎng)不良可顯著延緩切口的愈合[2],切口愈合過(guò)程中必要的營(yíng)養(yǎng)素有蛋白質(zhì)、足夠的熱量、維生素 C等。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者耐心講解營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,鼓勵(lì)其進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食,如多吃新鮮蔬菜、水果,每天增加牛奶 2杯、雞蛋白 2～6個(gè),適量增加魚(yú)、肉的攝入。以少量多餐為原則,6～8餐/d,使患者的胃腸道能夠容納而不過(guò)飽或加重胃腸道的負(fù)擔(dān)。盡量避免換藥前后進(jìn)食,多選擇能增強(qiáng)食欲的食物,避免刺激性食物。

3.2.5 及時(shí)補(bǔ)鈣 根據(jù) X線光片顯示骨質(zhì)疏松程度進(jìn)行補(bǔ)鈣,補(bǔ)鈣盡可能選擇效果好、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、安全無(wú)毒副作用的鈣制劑,也可皮下注射密鈣息。

3.2.6 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,向患者說(shuō)明正性心理對(duì)調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫力的作用,講解一些成功的案例,使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,緩解其緊張情緒。心理緊張可降低人體的抗感染能力,也可影響人體免疫系統(tǒng)的功能,而且可導(dǎo)致切口愈合延遲[4]。一些非致傷因子如社會(huì)因素、職業(yè)不穩(wěn)定以及精神情緒焦慮等,通過(guò)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能影響,也會(huì)影響創(chuàng)傷愈合過(guò)程[2]。耐心講解當(dāng)前治療的目的和方法,說(shuō)明盡管發(fā)生了并發(fā)癥,但只要給予正確的處理,問(wèn)題會(huì)得到有效解決。創(chuàng)造良好舒適的治療環(huán)境,及時(shí)了解患者的心理需求,多與患者、家屬溝通,鼓勵(lì)家庭成員多關(guān)心、支持患者。

4 小 結(jié)

老年冠心病患者屬高?；颊?常因年齡大、病程長(zhǎng)、病情重,且多伴有其他疾病,術(shù)后并發(fā)癥及病死率較一般患者高[5]。心內(nèi)直視術(shù)后胸骨裂開(kāi)可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,造成身心巨大的痛苦。通過(guò)分析引起胸骨裂開(kāi)的可能因素,從心理、功能鍛煉、有效咳嗽、切口護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持等方面給予科學(xué)的指導(dǎo),能促進(jìn)胸骨愈合,縮短病程,使患者早日康復(fù)。

[1] 鄧素君,宋月桂.胸骨哆開(kāi)再固定術(shù)的觀察及護(hù)理[J].天津護(hù)理雜志,2001,9(5):238-239.

[2] 華 斌,柏連松.影響傷口愈合的因素及促愈方法[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2001,7(1):62-64.

[3] 王艷麗,王 寧.心內(nèi)直視術(shù)后胸骨哆開(kāi)的原因與護(hù)理[J].山東醫(yī)藥,2007,47(3):67.

[4] 邵文莉,張立群.1例糖尿病足大面積潰瘍患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(7):563-564.

[5] 鄭 霄,薛衛(wèi)斌,楊秀玲,等.122例老年冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理研究,2003,17(1B):81.