黃效廷，仇慧模，官明劍

（靈山縣人民醫(yī)院普通外科，廣西 靈山 535400）

粘連性腸梗阻保守治療無(wú)效后既往均采用開(kāi)腹手術(shù)治療，但開(kāi)腹手術(shù)后再粘連梗阻發(fā)生率高，“粘連-手術(shù)-粘連-再手術(shù)-再粘連”惡性循環(huán)的病例臨床上并不鮮見(jiàn)，對(duì)患者身心健康及經(jīng)濟(jì)造成巨大損害。外科醫(yī)生對(duì)此頗感頭痛。我院自2008年1月至2010年1月共對(duì)22例粘連性腸梗阻患者進(jìn)行了腹腔鏡的手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組22例中男13例，女9例，年齡31-65歲，平均41.3歲，患者均有腹部手術(shù)史，其中闌尾手術(shù)史8例，膽囊手術(shù)史4例，十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)史3例，胃大部切除術(shù)史3例，外傷性空腸破裂修補(bǔ)史2例，宮外孕手術(shù)史2例。腸梗阻癥狀發(fā)作距上次開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間為2-5年，平均3.3年，5例4年間住院4-8次。22例患者均以術(shù)后反復(fù)發(fā)作粘連性腸梗阻或慢性腹部脹痛為主訴，腹部平片示多個(gè)液平提示腸梗阻；經(jīng)保守治療后腸梗阻癥狀雖緩解易反復(fù)發(fā)作，常伴有腸蠕動(dòng)增強(qiáng)和腸鳴音亢進(jìn)。

1.2 手術(shù)方法 全組均予以胃腸減壓、解痙、補(bǔ)液、灌腸等保守治療無(wú)效后均行腹腔鏡探查腸粘連松解術(shù)。常規(guī)準(zhǔn)備電視腹腔鏡系統(tǒng)及配套設(shè)備；術(shù)前準(zhǔn)備同開(kāi)腹手術(shù)，患者取仰臥位，視術(shù)中需要調(diào)整體位。氣管插管全麻。根據(jù)臨床表現(xiàn)及原切口部位估計(jì)粘連梗阻位置。手術(shù)第一穿刺孔距原手術(shù)瘢痕4-5 cm以上以最大限度避開(kāi)粘連腸管，置入腹腔鏡后，根據(jù)大體探查情況決定另外的穿刺孔。鏡下探查：（1）如腹內(nèi)腸管廣泛嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，無(wú)探查空間則立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。（2)如鏡下探查清晰，組織層次分明，則根據(jù)其粘連程度及范圍確定輔助孔和操作孔，一般2-3個(gè)。腸道相互粘連者、腸道與腹壁粘連成角者使用彎鉗鉗夾紗條制作剝離子或超聲刀循組織層次“銳性+鈍性”分離；粘連束帶卡壓腸道者腹腔鏡下切除束帶。（3）如鏡下探查分離粘連后，分離過(guò)程中局部腸部有醫(yī)源性小穿孔側(cè)，行小切口將局部腸管外置修補(bǔ)。術(shù)后創(chuàng)面予涂抹聚乳酸防粘連凝膠以減少再粘連。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以胃管持續(xù)胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持（術(shù)后早期以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主），尤其是鉀、鎂、鈣等電解質(zhì)的補(bǔ)充和酸堿平衡的維持，以避免體液因素引起腹脹癥狀和影響腸道功能恢復(fù)，直至腸道功能初步恢復(fù)正常后予半流進(jìn)食。

2 結(jié)果

除2例腸管間的團(tuán)狀粘連或板塊狀粘連行改常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)外，20例均于腹腔鏡下操作順利完成腸粘連松解術(shù)，其中1例術(shù)中因小腸壁局部醫(yī)源性小穿孔，行小切口局部腸外置修補(bǔ)后仍達(dá)微創(chuàng)目的，效果良好。其余無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。20例腹腔鏡腸粘連松解術(shù)患者術(shù)后第1天均下床活動(dòng)，2-4 d胃腸功能恢復(fù)并開(kāi)始進(jìn)食，5-7 d痊愈出院，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6-36個(gè)月無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。

3 討論

粘連性腸梗阻是腸梗阻的最常見(jiàn)類型，約占腸梗阻患者的40%-60%[1]，形成原因通常是腹腔開(kāi)放式手術(shù)、炎癥、出血、異物等[2]，其容易反復(fù)發(fā)作，給患者造成極大的身體和精神痛苦。傳統(tǒng)的腸粘連松解術(shù)雖然能松解粘連，但開(kāi)腹手術(shù)后腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)較重，再次粘連發(fā)生率高，成為臨床治療的難題。腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的微創(chuàng)性不僅表現(xiàn)在小戳口代替?zhèn)鹘y(tǒng)大切口，而且表現(xiàn)在精細(xì)的解剖，應(yīng)用先進(jìn)的超聲刀設(shè)備先凝后斷減少手術(shù)出血，降低了患者的應(yīng)激性反應(yīng)及手術(shù)創(chuàng)傷打擊。腹腔鏡手術(shù)減少腸粘連是通過(guò)減少腹膜損傷，避免腹腔臟器暴露于空氣中，減少感染的機(jī)會(huì)及對(duì)腸管的機(jī)械與物理刺激，繼而減少炎癥反應(yīng)，手術(shù)損傷小，患者能早期下床活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)快，繼而減少纖維蛋白沉積，減少永久性粘連形成。另外腹腔鏡下視野較廣，只要鏡頭能進(jìn)入間隙都可看到手術(shù)部位，如為多處緊密粘連可用腹腔鏡全面探查腹部，作出較準(zhǔn)確的診斷和定位[3]，根據(jù)具體情況分離腸管，減少對(duì)腸管的擾動(dòng)。在本組20例患者中有5例患者梗阻原因?yàn)閮H有一條粘連帶壓迫的腸管，在鏡下“一剪之勞”即可解決，手術(shù)干脆利落，術(shù)后恢復(fù)極為理想。所以說(shuō)相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)盲目性、探查范圍大[4]的缺點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。此外還可降低腹壁肥厚患者術(shù)后切口脂肪液化、感染的危險(xiǎn)性，同時(shí)可避免切口疝等。本組患者術(shù)后創(chuàng)傷小、痛苦輕、胃腸功能恢復(fù)快、進(jìn)食早、再粘連幾率低。再次佐證了腹腔鏡腸粘連松解術(shù)是最能體現(xiàn)最小手術(shù)切口、最輕全身炎癥反應(yīng)、最小瘢痕而獲得最佳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)的微創(chuàng)術(shù)式之一[5]。

通過(guò)臨床實(shí)踐我們認(rèn)為腹腔鏡腸粘連松解術(shù)適應(yīng)證為：（1）保守治療有效，但反復(fù)多次發(fā)作，癥狀日益嚴(yán)重，患者有手術(shù)要求。（2）腸道輕中度擴(kuò)張并且局限于腹腔1-2個(gè)象限。（3）粘連性腸梗阻合并腹壁（尤其是有手術(shù)史患者原切口附近）出現(xiàn)位置固定的包塊。我們認(rèn)為術(shù)前常規(guī)攝立臥位腹平片對(duì)手術(shù)判斷很有幫助，立位片看梗阻擴(kuò)張腸道液平分布，初步判斷擴(kuò)張腸管性質(zhì)和范圍；臥位片看擴(kuò)張腸管整體輪廓和范圍，幫助評(píng)估手術(shù)指征和設(shè)計(jì)安全有效的手術(shù)入路。早期我們經(jīng)驗(yàn)不足，2例術(shù)前平片顯示腸管擴(kuò)張范圍波及全腹腔，入腹后腹腔鏡無(wú)法完成探查任務(wù)而被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。故對(duì)于腸管彌漫性擴(kuò)張且程度較重者我們認(rèn)為不適宜腹腔鏡下手術(shù)。

腹腔鏡腸梗阻手術(shù)方法與開(kāi)腹手術(shù)一樣,包括粘連松解、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位和腸部分切除等術(shù)式。術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)是:①腹壁套管的穿刺位置要避開(kāi)創(chuàng)傷瘢痕。②3個(gè)孔（鏡子孔和2個(gè)鉗子孔）的位置關(guān)系大抵呈三角形，以便于探查。③探查時(shí)使用無(wú)損傷鉗，以免損傷腸管。④應(yīng)從癟陷腸管處尋找腸管梗阻部位。⑤對(duì)于不是梗阻原因的粘連，如不影響探查和操作，一般不需做松解。⑥腸管與腹壁粘連者，寧傷腹壁，勿損腸管。止血操作多用壓迫和超聲刀止血，盡量不用電凝止血，以免電灼傷致術(shù)后腸道穿孔。⑦如需行腸部分修補(bǔ)，就近腹壁開(kāi)輔助小切口（其中一操作孔延長(zhǎng)3 cm），將腸管拉出體外，完成腸修補(bǔ)術(shù)后，送回腹腔，本組有1例因腸管局部小穿孔予鈦夾定位，關(guān)閉后送小切口外完成修補(bǔ)后回納，相比于鏡下修補(bǔ)明顯縮短手術(shù)時(shí)間并且修補(bǔ)效果良好。⑧術(shù)后創(chuàng)面涂抹聚乳酸防粘連凝膠等防粘連藥物。

我們認(rèn)為在合理把握適應(yīng)證的前提下，腸粘連松解術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡能達(dá)到腹腔探查準(zhǔn)確、廣泛和減少損傷、加快恢復(fù)的目的。其具有微創(chuàng)外科的優(yōu)點(diǎn)，能顯著提高粘連性腸梗阻的治愈率，有效預(yù)防粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)，其安全有效，適宜臨床推廣。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1074-1077.

[2]李 波,羅開(kāi)元,邵慶華,等.醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防粘連性腸梗阻的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(6):88-91.

[3]吳志明,婁建平,孟興成,等.腹腔鏡與開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):41-42,51.

[4]葛春林,宋茂民,郭仁宣,等.應(yīng)用腹腔鏡診治小腸不全梗阻2例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(12):745-746.

[5]黃志強(qiáng).我對(duì)微創(chuàng)外科新概念的理解[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2001,1(5):257-260.