何才勇，周 馳

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科1，關(guān)節(jié)一科2，廣州 廣東 510405）

負(fù)壓引流（VSD）是1993年由德國外科醫(yī)師Fleischmann博士[1]最先提出并用于四肢感染性創(chuàng)面治療，取得了明顯效果。后來我國裘華德教授等[2]改良了該技術(shù)，并廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重軟組織損傷的治療均取得良好效果。之后該項(xiàng)技術(shù)被廣泛推廣，應(yīng)用于外科多個(gè)領(lǐng)域，均取得了一定的成績，而應(yīng)用于毒蛇咬傷后軟組織修復(fù)的報(bào)告甚少。2009年3月至2010年3月，我科應(yīng)用VSD技術(shù)治療15例因毒蛇咬傷致上下肢大面積軟組織壞死并皮膚缺損的病例，均取得滿意療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男8例，女7例，年齡20-65歲，致傷原因:眼鏡蛇傷7例，蝮蛇傷4例，銀環(huán)蛇傷1例，烙鐵頭蛇傷3例，均伴發(fā)感染，局部紅腫熱痛明顯，皮膚缺損范圍最大10 cm×50 cm，最小5 cm×10 cm(如圖 1A)。

1.2 材料 裝置醫(yī)用泡沫(敷料)系由武漢維斯第醫(yī)用科技公司生產(chǎn)的一種白色泡沫型合成敷料(商品名為：維斯第)，成分為聚乙烯醇，無刺激性，抗張力強(qiáng)，有良好的可塑性、透水性和生物相容性，有2種規(guī)格，一種是150 mm×100 mm×10 mm，內(nèi)插2條多孔引流管;另一種是150 mm×50 mm×10 mm，內(nèi)插1條多孔引流管，引流管為多側(cè)孔硬質(zhì)硅塑引流管，直徑8 mm。粘貼薄膜為英國公司生產(chǎn)的施樂輝半透膜，具有良好的生物相容性和透氧透濕性能，對(duì)皮膚無刺激，同時(shí)能防水和阻止細(xì)菌入侵。封閉負(fù)壓引流裝置采用病房中心負(fù)壓引流裝置，可以維持300-450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的負(fù)壓吸引。

圖1 負(fù)壓引流在毒蛇咬傷后軟組織壞死修復(fù)過程

1.3 手術(shù)方法 徹底清除患肢壞死的皮膚及軟組織，但不應(yīng)過度清創(chuàng)，應(yīng)保留一切有生機(jī)的組織（如圖1B/圖1C），敞開所有死腔，腱性組織盡量予以保留，骨外露的創(chuàng)面在骨皮質(zhì)鉆孔，使之與髓腔相通，以促進(jìn)肉芽生長，根據(jù)創(chuàng)面的大小和形態(tài)修剪泡沫材料，大創(chuàng)面可用多塊泡沫材料相連接充填和封閉創(chuàng)面進(jìn)行引流，術(shù)中將帶有引流管的泡沫材料充填創(chuàng)面，確保材料與創(chuàng)面充分的接觸，不留死腔，盡可能避免泡沫材料直接與外露的血管、神經(jīng)或腱性組織接觸，如無法避免，可用凡士林紗塊予以相隔。需用多塊材料者，材料與材料間相互連接及材料與創(chuàng)緣連接處用絲線間斷性縫合，使其連成一體，以適合創(chuàng)面封閉。引流管從創(chuàng)緣正常組織截孔引出或直接從創(chuàng)口邊緣引出，用施樂輝半透膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，在用半透膜封閉前，應(yīng)先用75%酒精清洗創(chuàng)面周圍皮膚，去除油脂和污物，再用干紗塊擦干，以確保薄膜與皮膚粘貼封閉。以上過程完成后，將引流管接通負(fù)壓，維持負(fù)壓在300-450 mmHg，引流管較多時(shí)可用三通接頭將其串聯(lián)后接1或2個(gè)引流裝置（圖1D）。

接通負(fù)壓后液氣體迅速引出，泡沫材料隨之塌陷，透性薄膜下無液氣積聚;若發(fā)現(xiàn)液氣體持續(xù)快速引出或關(guān)閉負(fù)壓裝置短時(shí)間內(nèi)泡沫復(fù)原，提示封閉不密，應(yīng)重新封閉[3]。

1.4 術(shù)后處理 應(yīng)仔細(xì)觀察負(fù)壓封閉引流裝置是否處于持續(xù)有效狀態(tài)，5-7 d后打開封閉引流裝置觀察創(chuàng)面情況，如創(chuàng)面炎癥反應(yīng)減輕，肉芽新鮮，即可行二期皮膚縫合以縮小創(chuàng)面，遺留創(chuàng)面予以中厚皮片植皮；對(duì)于肌腱或骨外露創(chuàng)面，則予以皮瓣封閉創(chuàng)面。如創(chuàng)面軟組織壞死較重，滲出較多，肉芽組織欠新鮮，則可再行2-3次封閉引流，直到肉芽創(chuàng)面新鮮，表面平坦，毛細(xì)血管豐富，組織無水腫(圖1E)滲出后，再行植皮(圖1F)或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。植皮區(qū)處理：表面平坦的肉芽創(chuàng)面，植皮后可予VSD作表面加壓；表面欠平坦的肉芽創(chuàng)面應(yīng)用打包加壓。10-12 d后打開加壓材料，觀察植皮或皮瓣成活情況（圖1G）。

2 結(jié)果

15例患者接受本治療后均取得較好療效，感染均得以控制，10例經(jīng)5-7 d引流后創(chuàng)面縮小，肉芽新鮮，行植皮或二期縫合后愈合。5例經(jīng)行3-4次引流后，創(chuàng)面新鮮，行游離植皮及腹部或局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后創(chuàng)面愈合。所有患者對(duì)患肢外觀較為滿意，感覺功能恢復(fù)在4級(jí)以上，兩點(diǎn)辨別覺0.5-1 cm，肢體功能最大程度上得到恢復(fù)，上肢蛇傷的患者，其對(duì)指、對(duì)掌及抓捏功能良好。幾乎所有患者對(duì)其外觀都比較滿意。

3 典型病例

歐某，男，39歲，主訴：毒蛇咬傷左手掌伴氣促、心悸4 d，于2009年5月19日入院。診斷：1.左上肢毒蛇咬傷并左上肢皮膚潰爛壞死；2.創(chuàng)面感染?；颊? d前被毒蛇“烙鐵頭”咬傷左手掌，傷后左上肢出現(xiàn)腫脹、起泡、糜爛，呼吸急促、心悸、頭暈，在當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院治療，病情未見好轉(zhuǎn)并進(jìn)一步加重，外院建議患者行截肢治療，患者拒絕并于5月19日下午轉(zhuǎn)至我院ICU住院治療。入院癥見：抬送入院，神清，精神疲乏，呼吸急促，左上肢皮膚高度腫脹、起泡、糜爛，皮膚顏色呈黑色，約10 cm×50 cm大小，左肩、左胸部壓痛。舌紅，苔黃，脈數(shù)。用鑷子檢查可探及廣泛的死腔流膿，呈黃綠色膿液。應(yīng)用創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療，經(jīng)使用2次后肉芽創(chuàng)面新鮮，行游離中厚皮片植皮封閉創(chuàng)面（圖1F/圖1G），經(jīng)過以上分步治療后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)隨訪患者自訴無特殊不適，對(duì)左上肢皮膚感覺及功能較為滿意。

4 討論

4.1 蛇毒含有神經(jīng)毒素、血循毒素、肌肉毒素、蛋白水解酶等，而血循毒素和神經(jīng)毒素則主要影響血管、肌肉和神經(jīng)傳導(dǎo)。神經(jīng)毒素和血循毒素最初是張均昌和李鎮(zhèn)源[4]從銀環(huán)蛇(Bungarusmulticinctus)的蛇毒分離純化得到的。毒蛇咬傷引起急性中毒創(chuàng)傷機(jī)制有以下幾點(diǎn)：(1)致炎作用：主要是血循毒素的作用，其毒理作用常分為：①引起局部毛細(xì)血管和組織損傷與壞死；②引起血凝障礙或溶纖。常造成出血、水腫以及肌肉壞死、血凝失調(diào)等[5]。(2)肌毒性作用：毒素中重要的肌毒性成分（PLA），可導(dǎo)致骨骼肌壞死。當(dāng)人被含血循毒素和神經(jīng)毒素的蛇咬傷后，局部劇痛，流血不止，迅速腫脹，呈紫黑色，極度水腫，常發(fā)生壞死，腫脹快速向上擴(kuò)展，經(jīng)6-8 h就可擴(kuò)展至整個(gè)頭部到達(dá)頸部，或擴(kuò)展至四肢到達(dá)腰背部，隨后出現(xiàn)局部的潰爛或潰瘍等[6]。當(dāng)人的手或腳部被毒蛇咬傷后全身癥狀輕重變化較大，在搶救患者生命的同時(shí)常常忽略了對(duì)局部傷口的處理或處理不當(dāng)，使手部甚至整個(gè)肢體（如典型病例）發(fā)生軟組織壞死潰瘍。這主要是毒蛇咬傷手部后蛇毒在人體內(nèi)對(duì)組織細(xì)胞直接破壞，使局部的組織缺血、缺氧，局部微循環(huán)發(fā)生障礙、水腫及血管破壞，組織變性壞死，局部腫脹而引起局部組織缺血壞死而導(dǎo)致潰瘍，處理不當(dāng)往往使手部功能障礙和(或)肢體殘缺[7]。而此時(shí)如用VSD充分的引流出壞死液化的含有毒素的壞死組織，則效果往往較為理想，使患者免除功能障礙和肢體殘廢的痛苦甚至生命危險(xiǎn)。

4.2 引流是在機(jī)體的某一部位與機(jī)體其他部分間或與外界建立開放通道以達(dá)到治療目的的外科治療手段，是外科的基本操作之一，正確有效的引流能達(dá)到預(yù)防感染發(fā)生，防止感染擴(kuò)散，促進(jìn)疾病康復(fù)縮短病程的目的。值得重視的是，盡管目前抗菌藥物非常廣譜和有效[8]，但并不能代替外科引流。負(fù)壓封閉引流是目前最為有效的外科引流手段，是一種全方位的引流[9]。傷口周圍的水腫降低了傷口床的血液供應(yīng)，既不利于傷口愈合又增加了傷口感染的機(jī)會(huì)。而負(fù)壓引流的原理主要是可以使細(xì)小動(dòng)脈擴(kuò)張形成新的血管床，顯著提高創(chuàng)面血流量去除多余液體，減輕水腫，改善局部血液循環(huán)[10-11]。VSD是一種高效引流，體現(xiàn)在全方位，高負(fù)壓下被引流區(qū)“0積聚”，可及時(shí)吸走傷口滲液，防止液體積聚成為細(xì)菌培養(yǎng)基，同時(shí)傷口被透明防水薄膜封閉可以阻止細(xì)菌進(jìn)入。此外，負(fù)壓引流可以吸出傷口局部壞死阻組織、分泌物、細(xì)菌等，去除抑制傷口愈合的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和自由基，保持傷口床潔凈和適當(dāng)濕度，有利于傷口愈合生長[1]。組織學(xué)檢檢查證實(shí)，負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見到收縮性纖維合成增強(qiáng)[12]。VSD能調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶活性，改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)，抑制膠原和明膠的降解，增加周圍神經(jīng)釋放神經(jīng)肽P物質(zhì)等。這些可能都是促進(jìn)傷口早期愈合的因素[13]。如上圖可見使用VSD引流處理的創(chuàng)面肉芽組織新鮮，血供豐富，植皮后成活率大大提高。

4.3 保持引流通暢 治療期間應(yīng)防止吸引管道在連續(xù)負(fù)壓吸引后發(fā)生塌陷堵管，或因封閉漏氣導(dǎo)致負(fù)壓喪失，應(yīng)使用有一定硬度的引流管或及時(shí)更換新管，漏氣時(shí)需重新封閉，以免影響治療效果。生物透性薄膜的透氧及透濕性能有限，而且毛囊皮脂腺的細(xì)菌會(huì)逐漸移到皮膚表面，故需定期消毒皮膚，更換生物透性薄膜。盡管時(shí)有引流管堵塞的情況，但因及時(shí)護(hù)理而發(fā)生較少，與術(shù)后的多次換藥相比，較為方便。而且蛇傷后患者多有大面積的皮膚缺損，一時(shí)難以全面清創(chuàng)縫合，VSD則可以暫覆蓋創(chuàng)面，保護(hù)創(chuàng)面，隨時(shí)清理創(chuàng)面，為后期的植皮治療提供了便利。

4.4 皮下形成空腔的引流 皮膚及皮下剝脫導(dǎo)致皮下形成空腔時(shí)，創(chuàng)面密封應(yīng)嚴(yán)密并保持適當(dāng)?shù)膲毫Γ蛊つw及皮下與泡沫緊貼以消滅空腔，每次更換泡沫時(shí)逐漸將泡沫剪小，并逐漸向外退出，以達(dá)到逐漸縮小并最終消滅空腔。

4.5 化膿性感染創(chuàng)面引流 創(chuàng)面嚴(yán)重污染情況下，清創(chuàng)后常發(fā)生創(chuàng)面感染，嚴(yán)重者可引起組織進(jìn)一步壞死，此時(shí)黏稠的膿液及組織壞死脫落可堵塞泡沫的微孔，影響引流效果，此種情況下宜放置帶雙導(dǎo)管引流，定時(shí)1根管沖洗1根管引流，以保持引流通暢，并隔3-5 d更換引流泡沫，為節(jié)約材料及經(jīng)費(fèi)，可將泡沫拔出用生理鹽水清洗干凈去除膿液及壞死組織后再反復(fù)應(yīng)用，每次更換泡沫時(shí)清除創(chuàng)面的不健康組織，使創(chuàng)面保持新鮮，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[14]。

4.6 創(chuàng)面止血徹底 應(yīng)用負(fù)壓封閉引流時(shí)創(chuàng)面止血一定要徹底，因?yàn)樵趧?chuàng)面大量滲血的情況下應(yīng)用負(fù)壓引流會(huì)促進(jìn)創(chuàng)面出血，造成嚴(yán)重后果，對(duì)創(chuàng)面滲透血難以完全控制的病人宜選用其他引流方法。

總之，VSD在臨床治療中已經(jīng)取得較滿意的療效，但關(guān)于治療蛇傷引起的皮膚肌肉壞死方面的治療尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)和樣本量，仍需要進(jìn)行更多的臨床觀察，但不可否認(rèn)，VSD是一項(xiàng)具有廣闊應(yīng)用前景的新技術(shù)，隨著對(duì)其深入的研究，必將在多種疾病的治療中發(fā)揮重要的作用，值得推廣。

[1]Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuumsealing as treatment of soft damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

[2]裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:242-300.

[3]阿瑪?shù)?余國榮,陶圣祥，等.封閉式負(fù)壓引流治療下肢大面積軟組織缺損的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)新知雜志,2005,15(2):45-46.

[4]Chang CC,Lee CY.Isolation of neurotoxins from the venom of Bun-garus multicinctus and their modes of neuromuscular blocking action[J].Arch Int Pharmarcodyn,1963,144:241-257.

[5]Teixem CF,Landucci EC,Antunes E,et a1.Inflammatoryefects of snake venom myotoxic phospholipasess A2[J].Toxincon,2003,42(8):947-962.

[6]賀 翠.整體護(hù)理在蛇咬傷患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(12):1589.

[7]曾仲意,曲敬來,林 申.蛇傷致局部組織壞死的機(jī)理和防治研究現(xiàn)況[J].蛇志,2001,13(4):73-75.

[8]唐榮德,李景新,蔣三員,等.眼鏡蛇傷模型造模探討及多項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察[J].蛇志,2003,15(2):25-28.

[9]盧德文,楊雪英,陳 華.骨科抗菌藥物使用調(diào)查及分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(3):320-321.

[10]Weet T,Ratiff C,Drake DB.Quantify baterial bioburden during negative pressure wound therapy does the wound VAC enhance bacterial clearance[J].Ann plast Surg,2004,52(3):276-280.

[11]SkirakawaW,Lsseroff RR.Topical negative pressure devices use for enthancement of healing chronic wounds[J].Arch rematal,2005,141(11):1449-1453.

[12]裘華德,王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實(shí)用外科雜志,1998,18(4):2331.

[13]湯蘇陽,李春伶,董繼紅,等.封閉負(fù)壓引流對(duì)創(chuàng)面愈合中周圍神經(jīng)末梢分泌的P物質(zhì)及表皮生長因子表達(dá)的影響[J].中國臨床康復(fù),2004,8（32）:7171-7173.

[14]林錦秀,李 明,劉培來,等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療大面積皮膚軟組織缺損并感染[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10（6）:557-558.