程木玲,蔡愛寧,曲雪梅

1例巨大胸骨后甲狀腺腫合并下段氣管腺樣囊性癌的圍術(shù)期護理

程木玲,蔡愛寧,曲雪梅

自Belsey于1946年首次開展隆突切除術(shù)至今,該術(shù)式已越來越多地用于治療侵及隆突的惡性腫瘤。但因為該手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高,術(shù)后并發(fā)癥高達15%～20%,故在國內(nèi)尚未推廣。我院在完成了50多例氣管、支氣管、肺動脈袖式切除成形術(shù)的基礎(chǔ)上,近日開展了第3例隆突切除及一期重建術(shù)。該病人同時合并巨大胸骨后甲狀腺腫。搜索相關(guān)文獻,同一病人合并這兩種疾病尚未見報道。在我科醫(yī)護人員的共同努力下,該病人已順利康復出院?，F(xiàn)將對該病人的圍術(shù)期護理介紹如下。

1 病例介紹

病人,男,67歲,因無明顯誘因出現(xiàn)反復咳嗽1年,呼吸不暢3個月入院。入院后經(jīng)完善各項檢查,診斷為：巨大胸骨后甲狀腺腫合并下段氣管腺樣囊性癌(侵犯隆突)。經(jīng)完善術(shù)前準備于入院后第16天在全身麻醉下行胸骨后甲狀腺切除術(shù)及下段氣管部分切除及一期重建術(shù)。術(shù)后在ICU監(jiān)護治療1 d后,安返病房。術(shù)后2周封閉氣管套管外口;封閉外口后2 d拔除氣管切開管;術(shù)后3周康復出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 因該手術(shù)創(chuàng)傷大、病死率高,病人對于手術(shù)治療顧慮較多,擔心機體的承受能力,對是否能度過手術(shù)危險期存有顧慮,因此憂郁、緊張與渴望得到有效治療的心理狀態(tài)并存。緊張的心理可直接影響機體的免疫功能,降低機體抵抗力,對手術(shù)治療會產(chǎn)生不良影響。護士與病人多接觸,給予誠懇、熱情、耐心細致的關(guān)懷,及時了解病人的心理變化,做好心理疏導。向病人講明實施手術(shù)的必要性,介紹手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)前、術(shù)后的注意事項,講解術(shù)后可能遇到的問題和各種護理措施,如頸前屈位固定(Pearson氏固定)下的進食、咳嗽方法等,使病人能主動參與并配合治療與護理。同時,取得病人親屬的配合,做好病人的各項護理,增加其舒適感。

2.1.2 體位訓練 甲狀腺手術(shù)所采取的體位為頭頸部過伸位,頭部相對處于低水平,因老年人常伴有頸椎病,容易出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀,因此做好術(shù)前體位適應性訓練,有利于提高病人對手術(shù)特殊體位的耐受性。指導病人用枕頭墊高雙肩、頭后仰,每次15 min～20 min,4次或5次后病人適應。由于該病人同時需行隆突切除重建術(shù),術(shù)后頸部需采用Pearson固定,為了適應頸部固定于前屈位,術(shù)前訓練病人在下頜固定下進行有效咳嗽及進食,≥3 d[1]。對該病人于術(shù)前 7 d開始頸部訓練,方法：①頸前屈位訓練。頸前屈位訓練是做好術(shù)前訓練的基礎(chǔ),目的是使病人盡快適應此種體位,減少吻合口瘺的發(fā)生,順利度過危險期。護士要告訴病人保持此種體位的目的及對術(shù)后恢復的影響,使其在思想上高度重視,取得積極配合。每次訓練時間因人而異,以頸部肌肉感覺酸痛為止。②頸前屈位下咳嗽訓練。胸部手術(shù)后由于手術(shù)切口的疼痛、體質(zhì)虛弱無力、麻醉藥及止痛藥對呼吸中樞的抑制、膈肌活動度減弱等原因不能做好有效咳嗽,加上頸前屈位使咳痰不暢,極易造成呼吸衰竭,故術(shù)前咳嗽訓練非常重要。③頸前屈位下進食訓練。由于術(shù)后需保持頸前屈位,易造成咀嚼及吞咽困難,故術(shù)前應加強進食訓練,目的是使病人充分吸取營養(yǎng),促進機體恢復。

2.1.3 呼吸道準備 ①戒煙。吸煙者呼吸道纖毛活性顯著下降,可減弱纖毛對黏液的清除能力,影響排痰。因此,病人一入院,就對病人進行戒煙教育,向病人耐心解析吸煙的危害性及其對治療、術(shù)后康復的影響,并和家屬一起幫助病人戒煙。②霧化吸入,根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果,對該病人于術(shù)前1周開始進行抗生素霧化吸入。每日2次,以控制感染,凈化氣道,為手術(shù)做準備。③呼吸功能鍛煉。做好呼吸功能鍛煉能提高呼氣期肺泡內(nèi)的壓力,防止氣道過早陷閉,有利于肺泡氣的排出[2]。指導病人進行腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練及咳嗽、咳痰訓練直到病人掌握。每天督促病人練習,并對練習中出現(xiàn)的問題予以糾正。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 返回病房后1 d或2 d密切觀察病人生命體征的變化,尤其注意呼吸情況。術(shù)后2 d內(nèi)給予心電監(jiān)護,以便隨時觀察病人生命體征的變化,發(fā)現(xiàn)異常,及時采取果斷有效的治療措施。同時,做好各種引流管的護理。遵醫(yī)囑給予消炎、祛痰、營養(yǎng)支持治療。

2.2.2 呼吸道護理 ①體位護理。術(shù)后給枕平臥位,病人30°頸前屈位,清醒后改半臥位,以利于呼吸。②吸氧。在胸部手術(shù)后早期,病人均有不同程度的缺氧。術(shù)畢返回病房后,給予面罩吸氧6 L/min～8 L/min。③霧化吸入。隆突切除病人的咳嗽反射降低,排出呼吸道分泌物較為困難,術(shù)后給予沐舒坦霧化吸入,每日2次,以稀釋痰液,利于排出。同時,鼓勵病人少量多次飲水,每次30 mL～50 mL,10 min～20 min飲水1次,以增加體內(nèi)水分,防止氣道干燥及痰液黏稠加重肺部感染。④排痰護理。隆突切除術(shù)后,咳嗽反射減弱或消失以及伴隨的肺迷走神經(jīng)切斷,可導致支氣管失去迷走神經(jīng)支配而使張力降低、小氣道萎陷;加之隆突切除術(shù)后,由于氣管、支氣管的部分切除,導致氣管長度縮短,因此需要行 Pearson氏固定(一般頸前屈位30°),以減低吻合口的張力,防止吻合口撕裂和吻合口瘺的發(fā)生。行Pearson氏固定后,病人咳痰更為困難,同時由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛而無法進行有效咳嗽,均可導致肺內(nèi)分泌物排出不暢,痰液淤積于肺內(nèi),加重呼吸困難,易形成肺內(nèi)感染及吻合口瘺,進而導致呼吸衰竭,因此術(shù)后輔助排痰尤為重要。輔助排痰措施：有效鎮(zhèn)痛、叩背(叩背時要避免引起劇烈咳嗽,以免增加吻合口張力,影響吻合口愈合,甚至導致吻合口瘺)。⑤運用電按摩器對病人進行背部按摩,每日3次。持續(xù)氣道濕化(用微量注射泵以5 mL/h的速度持續(xù)向氣管內(nèi)套管內(nèi)泵入濕化液：生理鹽水及滅菌注射用水各占50%),以利于痰液的排出。必要時行氣管套管內(nèi)吸痰。氣管切開的護理：嚴格無菌操作,保持氣管切開處敷料干燥、整潔,潮濕、污染后隨時更換;持續(xù)氣道濕化,妥善固定氣管內(nèi)外套管6 h更換1次氣管內(nèi)套管。

2.2.3 體位護理 保持頭部前屈位。隆突重建術(shù)后吻合口的張力過大有可能發(fā)生撕裂造成吻合口瘺。為保持張力適中,麻醉清醒后改半臥位,頭部墊高35°～45°;側(cè)臥位時,下頜盡量貼近胸部皮膚,雙腿蜷曲與上半身呈90°,枕后及背部各墊一軟枕;站立時,下頜盡量貼近胸部皮膚,保持頭部前屈位2周;同時,頭部不可左右搖動。需搬動病人時,應謹慎地托起頭頸部并保持前屈位,避免因急驟變更體位引起吻合口移位或崩裂。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的護理

2.2.4.1 術(shù)后出血的觀察與護理 術(shù)后出血多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi),主要由于術(shù)中止血不徹底,講話過多常為誘因。術(shù)后嚴密觀察有無出血先兆,有無發(fā)紺、心率增快、血壓下降、頸部切口下腫脹明顯并有波動感等。盡量避免病人說話,可采取手語、書寫等方法與病人進行交流。

2.2.4.2 術(shù)后呼吸困難的觀察與護理 呼吸困難多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi),常見原因除血腫壓迫氣管,還有手術(shù)創(chuàng)傷引起喉頭水腫,喉痙攣,軟化的氣管失去支持而發(fā)生塌陷,痰液阻塞,喉返神經(jīng)損傷等。術(shù)后應加強巡視,密切觀察呼吸、血氧情況,保持氣道通暢,及時協(xié)助病人排痰,同時注意避免用力過度。該病人術(shù)后置有氣管切開管,盡量保持氣管切開管通暢,及時給予吸痰并協(xié)助排痰,充分氣道濕化。

2.2.4.3 其他并發(fā)癥的觀察及護理 如注意嚴密觀察有無聲音嘶啞、低鈣搐搦、氣胸、墜積性肺炎等的發(fā)生,并給予及時的處理。

2.2.5 飲食護理 由于病人處于頸部前屈位,咀嚼及吞咽均有一定困難,給病人采用鼻飼流質(zhì),以滿足病人營養(yǎng)的需求。同時鼓勵病人徑口進食流質(zhì)及半流質(zhì)食物。進食時速度宜慢,避免嗆咳。術(shù)后7 d,該病人能夠經(jīng)口進食高熱、高蛋白、易消化的軟質(zhì)飲食,醫(yī)囑停鼻飼。

2.2.6 咳嗽護理 氣管吻合術(shù)后的頸部前屈位,易造成氣管成角,導致引流不暢,引起肺不張。由于吻合口張力過大,術(shù)后不宜劇烈咳嗽及刺激氣管進行排痰,可采取定時胸部叩擊(1 h～2 h 1次),加電按摩器按摩胸背部(每日 3次),協(xié)助病人排痰,效果良好。

2.2.7 皮膚護理 加強Pearson縫合部位的護理,用乙醇紗布敷在縫線處(2次/天),保持局部干燥。至術(shù)后3周Pearson固定拆除,局部皮膚未發(fā)生感染。

2.2.8 口腔護理 術(shù)后因傷口疼痛,病人不愿漱口,進食后食物殘渣遺留口腔,微生物大量繁殖,可引起口臭、口腔炎,影響食欲及消化功能,應加強口腔護理。向病人說明飯后漱口的重要性,并鼓勵和協(xié)助病人用含漱液漱口,病人能夠很好地配合。

2.3 出院指導 隆突切除重建術(shù)后,由于氣管的部分切除造成吻合口張力過大,易造成崩裂。由于氣管吻合口愈合后,纖維組織細胞要重新排列與構(gòu)建,至術(shù)后3周才能達到正常組織抗張能力的70%,至術(shù)后3個月才能達到100%。因此,病人出院時應告知：術(shù)后頸部活動要避免突發(fā)性后仰至少3個月,只能平視,不能抬頭。術(shù)后3個月內(nèi)不宜劇烈活動,尤其頸部要限制隨意活動。

3 小結(jié)

隆突切除及重建術(shù)加上胸骨后甲狀腺切除術(shù),手術(shù)復雜、難度高,手術(shù)對呼吸系統(tǒng)功能有嚴重的影響,術(shù)后并發(fā)癥和病死率較高,因此對外科手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求很高,手術(shù)的成功與否將直接關(guān)系到病人是否能夠順利康復出院。但做好圍術(shù)期的護理同樣很重要。如術(shù)前強迫體位的訓練,有效呼吸運動的訓練以及術(shù)后加強呼吸道管理、有效鎮(zhèn)痛等對提高手術(shù)的成功率,減少術(shù)后并發(fā)癥均有重要意義。

[1]黃孝邁,秦文瀚,孫余鶚.現(xiàn)代胸外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1997：282.

[2]張牢恭.內(nèi)科護理學[M].石家莊：河北教育出版社,1997：136.

Perioperative nursing of a case with large Substernal goiter complicated with hypomere adenoid cystic carcinoma of trachea

Cheng Muling,Cai Aining,Qu Xuemei(Weihai Municipal Hospital,Shandong 264300 China)

1009-6493(2010)2C-0557-02

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.055

程木玲、蔡愛寧、曲雪梅工作單位：264300,威海市立醫(yī)院。

2009-08-10)

(本文編輯 寇麗紅)