趙 燕

1例急性泛發(fā)型出疹性膿皰瘡患兒血液灌流治療的護(hù)理

趙 燕

急性泛發(fā)型出疹性膿皰瘡(acute generalized exanthematous pustu losis,AGEP)是一類與藥物和病毒感染以及其他多種因素有關(guān)的、急性發(fā)作的、非毛囊性、膿皰性的少見皮膚病[1],90%以上由藥物引起[2]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的各種藥物雖然很多,但仍以青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢類抗生素最常見[3,4],兒童少見報(bào)道。我科于2008年12月收治1例AGEP,采用血液灌流輔助常規(guī)治療,療效顯著。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒,男,31個(gè)月,18 kg,因皮疹 4 d伴發(fā)熱入院。發(fā)病4 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫高于38℃,流涕,咳嗽,家長自行予紅霉素顆粒、止咳糖漿等口服后出現(xiàn)皮疹。入院體檢:體溫36.9℃,脈搏96/min,呼吸30/m in,血壓86/55mmH g(1 mmH g=0.133 kPa),精神差,咽充血,雙肺呼吸音粗,全身彌漫性水腫性紅斑上大量非毛囊性膿皰,散在點(diǎn)狀、水皰樣,密密麻麻粟粒大小膿皰疹,伴瘙癢及抓痕,波及頸部、顏面部、眼角、毛發(fā)間,皮疹蛻皮明顯,頸部可見明顯皮膚剝脫。輔助檢查:腹部B型超聲及血生化、免疫等均未見異常,皮疹膿皰液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。入院后給予抗感染(磷霉素鈉、頭孢哌酮舒巴坦)、抗過敏(琥珀酸氫化可的松),維生素C及鈣劑治療。入院后第2日行血液灌流,灌流1次后,患兒皮疹充血、瘙癢,發(fā)熱等癥狀明顯好轉(zhuǎn),灌流2次后,即住院第3日皮疹消退,部分脫屑。療程中第3次血液灌流臨時(shí)取消。住院7 d,痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 AGEP皮膚改變給患兒及家長帶來的視覺感受是首位的,造成家長的焦慮恐懼心理明顯。置患兒于單間病房,配置喜歡的玩具、環(huán)境等布置。醫(yī)護(hù)人員語言要溫和、技術(shù)要嫻熟,重視健康教育和溝通,講解該病的相關(guān)病因,可能的治療方法及療效等,使患兒及家長與醫(yī)護(hù)人員建立友好信任的關(guān)系,樹立治療信心。

2.2 皮膚護(hù)理 患兒著肥大、柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣,保持皮膚清潔干燥,特別是出汗時(shí)頸部、腋下、腹股溝等皮膚褶皺處用軟毛巾或紗布吸干,動(dòng)作輕柔;剪短指甲,將患兒雙手戴絲襪套,避免抓傷皮膚,遵醫(yī)囑局部膿皰疹嚴(yán)重處外用曲咪新乳膏和金霉素眼膏。避免患兒哭鬧出汗誘發(fā)皮膚感染;強(qiáng)調(diào)臥床休息,家長陪同;保持床單元清潔、平整,有皮屑時(shí)每天更換;給予高維生素、清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,鼓勵(lì)多飲水;各項(xiàng)治療嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。

2.3 發(fā)熱護(hù)理 4 h觀察體溫、脈搏、呼吸1次,禁溫水擦浴、乙醇擦浴等直接接觸皮膚的物理降溫方法,采用減少衣被,降低環(huán)境溫度,保持病房通風(fēng),四肢末梢保暖等方法。退熱過程中出汗及時(shí)吸干,更換衣物,重視保護(hù)皮膚,避免皮膚潮濕。體溫超過38.5℃遵醫(yī)囑藥物降溫?；純盒醒汗嗔?次后退熱。

2.4 血液灌流護(hù)理 右側(cè)股靜脈8 F單針雙腔留置導(dǎo)管作為臨時(shí)血管通路,采用全身肝素化法,注意無菌技術(shù)和管路連接緊密性。低溫可增加灌流器凝血的危險(xiǎn),因此注意室內(nèi)溫度[5]。第1次灌流采用懸浮紅細(xì)胞200mL預(yù)充;第2次灌流將管路生理鹽水200mL回輸患兒體內(nèi)擴(kuò)容,灌流時(shí)間120 m in。灌流過程中床旁定時(shí)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(ACT):分別在灌流前10 m in,灌流30m in、60m in、120m in各監(jiān)測(cè)1次,根據(jù)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整肝素用量。血流速設(shè)置:開始以80 mL/min,持續(xù)30 m in患兒無低血壓等并發(fā)癥后,調(diào)整流速為100mL/m in～120 mL/m in。結(jié)束時(shí)流速為70mL/m in,采用空氣回血法。

2.4.1 病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓,開始30 m in每10分鐘測(cè)血壓 1次;觀察患兒精神反應(yīng)、面色,四肢末梢溫度及循環(huán)情況。首次灌流開始,患兒出現(xiàn)煩躁哭鬧不配合致血流量不足,予生理鹽水60 mL 2次從引血端快速推注,效果不明顯,后采用動(dòng)-靜脈反接,并予生理鹽水20mL+咪達(dá)唑侖5mg緩慢靜脈注射后安靜,血流通暢;患兒出現(xiàn)四肢末梢涼,測(cè)體溫35.8℃,予四肢末梢置暖水袋保暖,并加用電熱毯后好轉(zhuǎn)。首次灌流結(jié)束時(shí)予呋塞米10 mg靜脈注射。第2次血液灌流30 m in時(shí)患兒血壓79/41 mmH g,立即予輸血漿50 mL,生理鹽水200 mL,10 m in后血壓86/58 mmH g;90 m in～120m in時(shí)心率60/m in～78/m in,節(jié)律和心音強(qiáng)弱正常,同時(shí)呼吸18/m in～20/m in,節(jié)律正常,予密切監(jiān)護(hù)患兒心率、呼吸等生命體征,低流量吸氧,保持患兒安靜,4 h～6 h后自行好轉(zhuǎn)。2.4.2 血管通路 患兒在首次灌流40 m in時(shí)出現(xiàn)灌流器顏色加深,有沉積,可能系患兒前期血流量不足所致,立即予生理鹽水200 mL動(dòng)脈管路輸液口10 min內(nèi)加入后改善。第2次灌流出現(xiàn)動(dòng)脈管路端跳動(dòng)明顯,提示管路壓力增高,有凝血風(fēng)險(xiǎn),予生理鹽水50mL從動(dòng)脈端輸液口10 m in內(nèi)輸入后好轉(zhuǎn)。觀察股靜脈置管局部有無滲血、滲液、紅腫、下肢腫脹等;保持局部敷料清潔干燥,隔日更換;臥床休息,右側(cè)下肢限制活動(dòng);灌流結(jié)束后生理鹽水20mL沖凈管腔內(nèi)血液,以0.4mg/mL肝素鹽水[6]5 mL正壓封管,無菌紗布包裹,妥善固定;拔管后局部壓迫20 m in～30 m in,置 0.5 kg鹽袋壓迫24 h,觀察局部有無出血等。

3 小結(jié)

血液灌流是血液凈化的一種,作為一項(xiàng)有創(chuàng)性治療手段,嬰幼兒風(fēng)險(xiǎn)更大,防止患兒躁動(dòng)及保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是護(hù)理重點(diǎn)。血液凈化可弱化炎癥反應(yīng),平衡免疫系統(tǒng),治療指證早已超越腎衰竭的范疇,涉入非腎領(lǐng)域或炎性疾病[7]。通過創(chuàng)造舒適環(huán)境,分散注意力,增加舒適度,重視AGEP患兒心理護(hù)理及皮膚護(hù)理預(yù)防感染是關(guān)鍵。

[1] Cohen AD,Cagnano E,Halevy S.Acut generalized exanthematous pustulosism im ick-ing toxic epidermal necrolysis[J].Int JDerm atol,2001,40(7):458-461.

[2] Sidoroff A,H alevy S,Bavinck JN,et a l.Acute generalized exanthem atous pustu losis(AGEP)-a clinical reaction pattern[J].J Cutan Pathol,2001,28(3):113-119.

[3] Roujeau JC,Bioulac Sage P,Bourseau C,et al.Acute generalized exanthematous pustulosis——Analysis of 63 cases[J].A rc Derm ato,1991,127(9):1333-1338.

[4] OgoshiM,Yamada Y,TaniM.Acute generalized exanthematic pustu losis induced by cefaclor and acetazolam ide[J].Derma-tology,1992,184(2):142-144.

[5] 全麗霞,韋麗玲,莫國華.2例兒童誤服奮乃靜中毒聯(lián)合血液透析加血液灌流的急救及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(6B):1595.

[6] 符瑞玲,張新萍.血液灌流在小兒急性中毒中的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(4):365-366.

[7] 王質(zhì)剛.血液凈化時(shí)機(jī)的選擇[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2005,2:1.

Nursing care of a child case with acute generalized exanthematous pustulosis accepting hemoperfusion treatment

Zhao Yan(Provincial Children's Hospital of Anhui Province,A nhui 230051 China)

1009-6493(2010)2C-0560-02

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.057

趙燕,女,護(hù)士長,主管護(hù)師,本科,工作單位:230051,安徽省立兒童醫(yī)院。

2009-08-27)

(本文編輯 寇麗紅)