盧玉文,閆 峰,丁 穎,薛春燕,胡 容

加速康復(fù)外科理念在白內(nèi)障超聲乳化圍術(shù)期護理中的應(yīng)用1)

盧玉文,閆 峰,丁 穎,薛春燕,胡 容

1)為南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金資助課題,編號:07M086。

近年來,以減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為原則的加速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)應(yīng)運而生,并涉及各個區(qū)域的手術(shù),效果甚佳,明顯地加快了病人身心的康復(fù),縮短了手術(shù)后住院時間[1]。超聲乳化技術(shù)是治療白內(nèi)障目前國際公認(rèn)的最先進、最有效的治療方法,是積極采用微創(chuàng)技術(shù),是加速康復(fù)外科理念在眼科手術(shù)中的滲透。因此,近兩年來在白內(nèi)障超聲乳化圍術(shù)期護理中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念,無并發(fā)癥發(fā)生,住院時間縮短到3 d～4 d,取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月—2009年5月我院收治的白內(nèi)障病人 232例(292眼),男 105例(132眼),女 127例(160眼),年齡24歲～92歲,平均65.2歲。其中老年性白內(nèi)障213例(273眼),外傷性白內(nèi)障13例(13眼),并發(fā)性白內(nèi)障 6例(6眼)。

1.2 手術(shù)方法 0.4%倍諾喜行表面麻醉,角膜緣切口,前房注入黏彈劑,連續(xù)環(huán)行撕囊,水分離核及皮質(zhì),超聲乳化硬核及吸出殘留皮質(zhì),植入后房型人工晶體,置換出多余黏彈劑,水密切口,形成前房。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素1×104U、地塞米松2 mg。

2 結(jié)果

所有病人的手術(shù)均在15 min內(nèi)完成,無一例因為過度緊張需要追加麻醉或中斷手術(shù),術(shù)后住院 2 d～3 d。術(shù)后2 d觀察,196眼(67.1%)裸眼視力0.8以上,92眼(31.5%)裸眼視力為0.5～0.8,4眼(1.4%)裸眼視力為0.3～0.5,為眼外傷合并視網(wǎng)膜挫傷或伴有糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病人。無一例發(fā)生眼內(nèi)炎、眼內(nèi)出血、后囊破裂、人工晶體脫位、角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥,大多數(shù)病人未感疼痛,僅有4例病人自訴術(shù)眼疼痛,但能忍受,病人滿意度100%。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 重視心理護理 白內(nèi)障病人大多為老年人,隨著年齡的增長,生理、心理都發(fā)生了變化,無論應(yīng)激性、代償?shù)饶芰Χ驾^差,不同程度存在精神緊張、恐懼和不安的心理。由于長期的視力障礙,多數(shù)還伴有聽力、語言及表達(dá)障礙,造成與他人交流困難。運用加速康復(fù)外科理念,調(diào)整術(shù)前應(yīng)激心理,改善病人的心理狀態(tài)和應(yīng)對能力,可促進病人術(shù)后康復(fù),預(yù)防并發(fā)癥[2,3]。對病人的宣教,與傳統(tǒng)觀念不同的是,除了常規(guī)進行必要的心理輔導(dǎo)、與病人及其家屬進行積極而有效的溝通之外,特別強調(diào)應(yīng)激心理調(diào)整,術(shù)前1 d重點對病人進行眼球固視訓(xùn)練,避免術(shù)中眼球不自主活動,以取得充分的配合。根據(jù)病人的知識層次、性格特點,對文化層次低、疾病理解力不夠、伴有其他合并疾病的病人指派高年資、經(jīng)過?？浦R培訓(xùn)的護士進行心理疏導(dǎo)。為預(yù)防病人焦慮,術(shù)前給予苯巴比妥0.1 g肌肉注射,80歲以上病人給予苯巴比妥0.05 g肌肉注射。圍術(shù)期心理護理對臨床治療可起到輔助和促進作用,有利于病人的恢復(fù),減輕心理應(yīng)激反應(yīng),使病人平穩(wěn)度過圍術(shù)期,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。FTS病人無一例因過度緊張而追加麻醉或中斷手術(shù)。

3.1.2 營養(yǎng)飲食 加速康復(fù)外科理念認(rèn)為手術(shù)是一種創(chuàng)傷,會導(dǎo)致身體消耗增加,重視營養(yǎng)飲食是加速康復(fù)外科理念的又一種體現(xiàn),FTS病人術(shù)前術(shù)后加強營養(yǎng)的攝入,有利于組織修復(fù)和傷口愈合;多食高蛋白、水果、蔬菜及含維生素C豐富的食物,可以減少后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生;合理膳食可以保持大便通暢,幫助維持人工晶體位置、穩(wěn)定眼壓。改變了傳統(tǒng)觀念認(rèn)為的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是局部小手術(shù),不需要做全身準(zhǔn)備,忽視營養(yǎng)飲食對白內(nèi)障的影響。FTS病人在術(shù)后1周的復(fù)診中,角膜切口均閉合良好,人工晶體位置及眼壓均正常。無一例因切口愈合不良而造成淺前房、感染等并發(fā)癥,術(shù)后滿1年復(fù)診的病人中無一例發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 傳統(tǒng)觀念中白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),術(shù)前1 d剪睫毛及淚道、結(jié)膜囊沖洗,術(shù)前3 d使用抗生素眼液點眼每日3次,術(shù)前30 min復(fù)方托品卡胺散瞳,術(shù)前準(zhǔn)備時間長,圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)重,出現(xiàn)緊張狀況多。FTS病人改為術(shù)前不剪睫毛及淚道、結(jié)膜囊沖洗;縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間,術(shù)前1 d滴6次～8次,手術(shù)當(dāng)日術(shù)前滴2次或3次抗生素眼液,預(yù)防感染;巡回護士術(shù)前30 min給病人散瞳,用復(fù)方托品卡胺與0.5%去氧腎上腺素交替點眼3次或4次,血管收縮劑加入麻藥中可減慢麻藥的吸收,局限麻藥的范圍并延長其時效,便于術(shù)中操作,縮短手術(shù)時間,減少對角膜內(nèi)皮的損傷。FTS病人,術(shù)前準(zhǔn)備時間縮短了2 d以上,術(shù)中安靜,情緒穩(wěn)定無不適反應(yīng),配合良好,所有手術(shù)均在15 min內(nèi)完成,無一例感染病例,圍術(shù)期的應(yīng)激反少應(yīng)。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 心理護理 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)一般使用0.4%倍諾喜滴眼液表面麻醉,手術(shù)是在病人清醒狀態(tài)下完成,病人擔(dān)心術(shù)中疼痛及手術(shù)效果而產(chǎn)生恐懼心理。傳統(tǒng)觀念中只重視術(shù)前的心理疏導(dǎo),如解釋、配合方法等,而忽略術(shù)中的溝通,常有術(shù)中緊張;眼球不自主轉(zhuǎn)動,術(shù)中不能固視;躁動,而影響手術(shù)者操作。FTS病人表面麻醉前,巡回護士檢查并重復(fù)眼球固視訓(xùn)練要領(lǐng),手術(shù)者確認(rèn)結(jié)膜、角膜、鞏膜獲得充分麻醉方可手術(shù)。在手術(shù)中術(shù)者或巡回護士更注重與病人交流,鼓勵病人用深呼吸,數(shù)數(shù)字等方法緩解緊張情緒,以取得合作,使手術(shù)順利完成。FTS病人均能在表麻下較好地配合完成手術(shù)。

3.2.2 術(shù)中給氧 白內(nèi)障手術(shù)病人需平臥,頭面部被雙層無菌單覆蓋,增加了病人的呼吸不適感。經(jīng)常出現(xiàn)焦慮、煩躁和情緒不穩(wěn)定的情況,術(shù)中給氧以往只用于老年及合并全身疾病如糖尿病、高血壓等白內(nèi)障病人,病人常因煩躁不配合,手術(shù)時間延長,情緒不穩(wěn)定,增加手術(shù)難度,同時發(fā)生眼壓增高、眼球亂轉(zhuǎn)、眼內(nèi)出血、晶體后囊膜破裂,甚至不能植入人工晶體等[4]。FTS病人術(shù)中均給予面罩吸氧2 L/min～3 L/min,同時給予脈搏氧飽和度監(jiān)測,及時調(diào)節(jié)氧流量,術(shù)中病人脈搏氧飽和度均>95%,由于給氧改善了眼部血液循環(huán),減少了因缺氧憋氣所致的眼壓升高。機體增加供氧,減少因缺氧而引起的呼吸困難、心率加快和血壓升高等。病人安靜,情緒穩(wěn)定,明顯緩解了由于無菌單覆蓋頭面部產(chǎn)生的憋悶、緊張心理。

3.2.3 注意灌注液高度和溫度 傳統(tǒng)觀念中超聲乳化手術(shù)灌注液的高度設(shè)在術(shù)眼平面以上65 cm,灌注液溫度維持在室溫水平,前房穩(wěn)定性效果不理想境界。近年來,有研究認(rèn)為,前房穩(wěn)定性取決于灌注瓶高度、切口大小和密閉程度、術(shù)者操作熟練程度,其中灌注液高度是主要因素。灌注液溫度控制在10℃左右,認(rèn)為低溫灌注液能明顯降低術(shù)后短期內(nèi)血-房水屏障(bloodaqueous barrier,BAB)的紊亂,從降低手術(shù)中熱損傷的角度應(yīng)用低溫灌注液,發(fā)現(xiàn)比室溫灌注液能減輕術(shù)后角膜水腫程度[5]。FTS病人術(shù)中使用的灌注液,術(shù)前冰箱冷藏(4℃)備用,為保證眼內(nèi)灌注液低溫狀態(tài),術(shù)中進行動態(tài)監(jiān)測,若超過10℃則及時更換冷藏灌注液。巡回護士密切觀察灌注液的流速,并注意管道是否堵塞扭曲,同時嚴(yán)防灌注液排空,眼壓突然下降,前房塌陷,會造成后囊破裂、角膜內(nèi)皮損傷及手術(shù)切口熱灼傷,并損壞超聲手柄無一例發(fā)生后囊破裂,角膜內(nèi)皮損傷輕,100%植入了人工晶體,手術(shù)順利完成。

3.2.4 關(guān)注手術(shù)進展 巡回護士密切關(guān)注手術(shù)進展,在術(shù)者吸出晶體核注入黏彈劑時,及時打開人工晶體。人工晶體不宜打開過早,由于靜電效應(yīng),容易吸附空氣粉塵,造成術(shù)后感染。并注意核對人工晶體度數(shù)及型號,保證術(shù)后的屈光效果。FTS病人術(shù)后驗光結(jié)果表明,所有病人屈光狀態(tài),均在我們術(shù)前評估的范圍內(nèi)。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 術(shù)后體位 術(shù)后取平臥位,保持面部朝上,與傳統(tǒng)觀念相比,FTS病人還強調(diào)身體其他部位以舒適為宜,不作嚴(yán)格限制,告知病人不影響正常進食,4 h～5 h后可取自由體位,可直立行走。但要避免一切可能引起眼球受壓的因素,如咳嗽、用力解大便,彎腰系鞋帶等。本組無一例因體位需要而引起身體不適,未發(fā)生人工晶體脫位現(xiàn)象。

3.3.2 術(shù)眼護理 傳統(tǒng)觀念中,術(shù)后常規(guī)全身及局部聯(lián)合用藥,全身用藥費用高,住院時間長,治療效果一般。FTS病人強調(diào)以局部滴眼藥水預(yù)防感染為主,點眼藥頻次由每日3次或4次增加到6次～8次,使用不含激素抗生素滴眼液,冬季使用時先用手心加溫,避免過冷刺激,引起不適;盡量不使用球結(jié)膜下注射的方法預(yù)防術(shù)后感染,這樣可以減少病人的心理負(fù)擔(dān),避免疼痛刺激;一切操作以減少眼局部應(yīng)激反應(yīng)為宜。FTS病人術(shù)眼手術(shù)后炎癥反應(yīng)輕,住院時間縮短1 d～2 d,所有病人無眼內(nèi)炎發(fā)生。

3.3.3 出院指導(dǎo) FTS病人由于住院時間短,手術(shù)后視力恢復(fù)好,反應(yīng)輕,容易忽略并發(fā)癥的預(yù)防,出院前指導(dǎo)病人注意眼部衛(wèi)生,眼部勿進臟水,教會病人正確點眼藥水的方法,點眼藥前洗凈雙手,預(yù)防感染;3個月內(nèi)勿對術(shù)眼施壓,避免過度用力及抬重物,防止人工晶體脫位;按醫(yī)囑按時點眼藥水,減少焦慮和并發(fā)癥以及再入院的可能,定期門診復(fù)查。FTS病人在門診復(fù)查過程中,病人的滿意度為100%,未發(fā)生眼內(nèi)炎、眼內(nèi)出血、人工晶體脫位等并發(fā)癥。

4 討論

FTS是基于應(yīng)激的原理而提出,以盡量減少圍術(shù)期治療措施對病人機體的應(yīng)激和并發(fā)癥的發(fā)生為原則、以減少病人的痛苦并促使病人機體盡快恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)為目標(biāo)的一種治療方法。FTS的理念是2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出并予以實施[6],最早FTS起于心臟外科手術(shù),現(xiàn)已擴展到各類手術(shù)。它顛覆了近百年來形成的圍術(shù)期的處理思維原則,且在一些研究中,FTS被證明在縮短住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率、返院率及醫(yī)療費用等方面較傳統(tǒng)方法有明顯的優(yōu)勢[7],加快了病人從手術(shù)創(chuàng)傷中的康復(fù),提高了病人的滿意度,為病人提供了更好的醫(yī)療服務(wù)。手術(shù)的目的是去除病灶、修復(fù)組織和重建功能,是機體先經(jīng)過病變所造成的損傷后,再一次接受治療所致的創(chuàng)傷-應(yīng)激,然后進入修復(fù)、康復(fù)的階段。無疑,康復(fù)是否順利、迅速,與手術(shù)創(chuàng)傷及圍術(shù)期醫(yī)護處理所致的應(yīng)激直接相關(guān)。FTS不應(yīng)視為簡單的手術(shù)操作快捷,而是應(yīng)用現(xiàn)在臨床上已成熟的理論和方法,來減少和阻斷對病人機體的應(yīng)激,降低病人機體由此產(chǎn)生的反應(yīng),尤其是負(fù)效應(yīng),以加快病人從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)過來,更快地康復(fù)[8]。它的目標(biāo)主要靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作以及圍術(shù)期護理3個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)[9]。我科在白內(nèi)障超聲乳化圍術(shù)期首先貫徹FTS的理念,在白內(nèi)障超聲乳化圍術(shù)期護理中術(shù)前不剪睫毛及淚道、結(jié)膜囊沖洗,術(shù)前增加眼部點藥次數(shù),縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間,控制灌洗液溫度,減少應(yīng)激原;加強心理護理,消除病人對醫(yī)院和治療的陌生及恐懼感,注重術(shù)中給氧,提高舒適度,體位放置要求掌握要領(lǐng),身體其他部位以舒適為宜;強調(diào)營養(yǎng)支持,增強體質(zhì);術(shù)后增加局部點眼藥次數(shù),減少全身用藥,減少刺激,有利于病人手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)。事實證明,在強化圍術(shù)期處理后,加速了病人的康復(fù),無眼內(nèi)炎、后囊破裂、人工晶體脫位、角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生,住院日縮短僅為3 d～4 d,減少返院率,提高了價格與效果比。

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(本文編輯 孫玉梅)

Application of speeding-up rehabilitation surgery concept in perioperative nursing care of cataract patients accepting ultrasonic emulsification

Lu Yuwen,Yan Feng,Ding Ying,et al
(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region of PLA,Jiangsu 210002 China)

[目的]探討加速康復(fù)外科理念在白內(nèi)障超聲乳化圍術(shù)期護理中的應(yīng)用及總結(jié)護理方法。[方法]在232例行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)病人的圍術(shù)期護理中,應(yīng)用加速康復(fù)外科的理念。[結(jié)果]232例病人術(shù)后視力明顯提高,未發(fā)生并發(fā)癥。[結(jié)論]白內(nèi)障超聲乳化圍術(shù)期護理中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念,有助于病人康復(fù),減少并發(fā)癥。

加速康復(fù)外科理念;白內(nèi)障;超聲乳化;圍術(shù)期護理

R473.77

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.019

1009-6493(2010)8A-2013-03

盧玉文(1965—),女,江蘇省海安人,護士長,副主任護師,本科,從事臨床護理工作,工作單位:210002,中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院;閆峰、丁穎、薛春燕、胡容(通訊作者)工作單位:210002,中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。

2010-04-02;

2010-07-19)