石琴莉,全紅敏

唇組織部分缺損是整形外科的常見疾病,中度的唇組織缺損常采用唇組織交叉瓣的方法予以修復(fù)。根據(jù)唇組織結(jié)構(gòu)特點,只有利用局部唇組織瓣修復(fù),才能獲得唇部外形和功能上的滿意效果[1]。對15例唇組織部分缺損病人采用唇組織交叉瓣法(Abbe氏術(shù))修復(fù)唇部分缺損,臨床效果良好?，F(xiàn)將圍術(shù)期護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2006年2月—2009年6月共收治唇組織部分缺損病人15例,其中先天性唇裂術(shù)后繼發(fā)唇缺損畸形10例,外傷后感染(狗咬傷)3例,腫瘤切除后 2例;其中男10例,女5例,年齡14歲～45歲,平均年齡29歲。

1.2 手術(shù)方法 小于18歲的手術(shù)病人采用靜脈復(fù)合麻醉,18歲及以上的病人采用局部浸潤麻醉。手術(shù)分兩期進行,一期手術(shù)時,術(shù)前先測量唇組織缺損的高度和寬度,自對側(cè)正常唇設(shè)計一個以唇紅為蒂的三角形唇瓣組織,瓣的遠(yuǎn)端向白唇方向,其高度等于缺損的高度有余,以減少唇瓣蒂部轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力和張力,底部的寬度則為缺損寬度的一半,及達(dá)到手術(shù)后上下唇橫徑相等。若非新鮮創(chuàng)面,手術(shù)時需先在缺損處縱向切開,形成一個三角形創(chuàng)面,其高度較瓣的長度稍短,底寬與瓣的寬度相等。然后依設(shè)計全層切開對側(cè)唇組織后向上方或下方旋轉(zhuǎn)180°鑲嵌于缺損區(qū),分層縫合后,適力少許紗布包扎。一期手術(shù)2周～3周后行二期手術(shù),即切斷皮瓣蒂部,并行上、下唇形修整。

1.3 結(jié)果 本組15例術(shù)后被修復(fù)唇外形正?；驑O為接近正常,無一例發(fā)生唇組織瓣傷口裂開、感染及唇瓣血運障礙,僅1例在手術(shù)后21 h有少量出血,部分流至口腔,量約2 mL,因及時發(fā)現(xiàn),經(jīng)用凡士林紗布環(huán)組織瓣蒂部適力包扎后控制出血,未影響手術(shù)效果。所有病人經(jīng)術(shù)后4個月～15個月的隨訪,對術(shù)后外觀及護理質(zhì)量甚為滿意。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 手術(shù)不僅是一種創(chuàng)傷,在心理上也是一種壓力。多數(shù)病人因唇部畸形而不愿與人交流,性格孤僻內(nèi)向,術(shù)前多存在焦慮、自閉等負(fù)性心理。根據(jù)這些特點,對每例病人進行評估,了解個體的差異性,包括疾病、心理、家庭和經(jīng)濟狀況等,進行針對性的心理護理。與病人交流互動,可通過影像資料,介紹成功的手術(shù)病例、術(shù)后恢復(fù)過程等,使病人對將來可能出現(xiàn)的情況有充分的思想準(zhǔn)備,盡可能消除顧慮?；咏涣鲿r重視語言技巧,讓病人獲得尊重和心理上的安慰,并能以最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)[2]。

2.1.2 口腔護理 這類病人常有牙齒發(fā)育不良、牙列不齊、松牙等情況,應(yīng)給予對癥治療,常規(guī)行牙周潔治,仔細(xì)檢查病人口腔情況,有無潰瘍、齲齒并做相應(yīng)處理。術(shù)前3 d用朵貝氏液含漱,行唇部缺損處皮膚護理,每日2次用生理鹽水棉球擦拭。男病人需術(shù)前1 d剃胡須和剪鼻毛,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 全身護理 做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作,完善各項實驗室檢查,如血常規(guī)、胸片、心電圖等。注意保暖,防止受涼,觀察有無咳嗽、流鼻涕等癥狀,積極預(yù)防上呼吸道感染。病人術(shù)前8 h禁食禁水。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 常規(guī)準(zhǔn)備 調(diào)節(jié)手術(shù)室適宜的溫濕度,除備好手術(shù)器械、麻醉監(jiān)護設(shè)備外,特別注意調(diào)節(jié)好雙極電凝器的輸出功率,因口唇組織嬌嫩,為防止灼傷黏膜,一般雙極電凝器的輸出功率設(shè)置在8 W～10 W。保持吸引器通暢,防止術(shù)中分泌物、血液誤入呼吸道引起窒息。

2.2.2 妥善固定體位 病人平臥,頭部下方墊軟枕圈,兩側(cè)予以砂袋固定,以防體位變動影響手術(shù)操作。雙眼用眼貼膜覆蓋,防止角膜干燥;雙耳用棉球填塞,勿使消毒液流入耳內(nèi)。雙下肢腘窩處墊軟枕,避免術(shù)后病人疲勞。

2.2.3 保持靜脈輸液通暢 盡量選擇下肢足背靜脈穿刺,維持有效的液體容量。密切觀察病人的生命體征,如血壓、呼吸、心率和血氧飽和度。因口唇轉(zhuǎn)瓣手術(shù)時間較長,不能面罩給氧吸入,用無菌輸液器的兩端分別置于病人的側(cè)鼻孔和氧氣管連接處,持續(xù)低流量給氧(0.5 L/min～1.0 L/min)。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 常規(guī)護理 妥善護送病人回房,搬運時雙手小心托起病人頭部,防止口唇組織瓣移位開裂和出血。去枕平臥6 h,并禁食禁水。保持病室安靜整潔,空氣新鮮。囑病人不能張口說話,有需要時打手勢或用筆紙和家屬及醫(yī)務(wù)人員交流,及時發(fā)現(xiàn)病人的生理需求并盡量給予滿足。注意保暖,防止受涼,避免咳嗽、流涕,引起唇瓣開裂和感染。

2.3.2 皮瓣的觀察 因唇組織交叉瓣是以唇動脈及周圍軟組織為蒂部的皮瓣,術(shù)后容易扭曲受壓、缺血壞死,故術(shù)后1 d～2 d觀察皮瓣血運3 h 1次,術(shù)后 3 d～5 d每天3次觀察皮瓣。皮瓣的血液循環(huán)觀察可從皮瓣的顏色、指壓反應(yīng)及溫度等做出判斷[3]。①皮瓣顏色紅潤表示血液循環(huán)良好,如皮瓣顏色蒼白、青紫暗紅,可能發(fā)生動脈痙攣栓塞或靜脈回流受阻;②指壓試驗,用小指指腹或棉簽壓迫皮瓣皮膚變成蒼白色,解除壓迫后皮膚顏色在2 s～3 s后轉(zhuǎn)為紅潤,為正常反應(yīng),如大于3 s說明動脈供血不足;③皮瓣的溫度應(yīng)和正常皮膚相同,如皮溫過低,應(yīng)考慮動脈血流不暢。

2.3.3 局部護理 因口唇血液循環(huán)豐富,術(shù)后24 h皮瓣切口周圍滲血滲液較多,常有血痂形成,為保持傷口清潔干燥,可用3%過氧化氫棉簽清理血痂,每日2次用碘伏或氯己定消毒切口周圍皮膚,然后涂抗生素眼膏保護傷口。囑病人盡量減少唇頰部活動,可用纏頭繃帶或下頜托固定,以減少張力及限制張口活動[4]。

2.3.4 口腔及飲食護理 病人術(shù)后由于雙唇縫合,張口活動受限,無法正常刷牙漱口,故口腔呈半?yún)捬鯛顟B(tài),細(xì)菌易生長繁殖。故做好口腔護理是預(yù)防術(shù)后感染、保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)[5]?？谇蛔o理每天2次,用自制多孔吸管接注射器行生理鹽水沖洗口腔,并將鹽水抽出,喂食時不可使食物觸及傷口。飲食前后用溫水含漱,減少食物殘渣遺留口腔。食物以營養(yǎng)豐富,易消化流質(zhì)半流質(zhì)軟食為主,因口唇縫合,嘴嚼活動受限,病人只能用吸管吸入或小匙喂食。仔細(xì)詢問病人的食欲,制訂膳食計劃,必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。

2.3.5 疼痛護理 由于口唇部神經(jīng)血管豐富,病人術(shù)后均有不同程度的疼痛。在與病人的筆紙交流中,通過表情活動、睡眠及食欲等,了解判斷病人疼痛的真實情況,指導(dǎo)病人看書報、電視、聽音樂廣播,轉(zhuǎn)移其疼痛注意力。對疼痛特別敏感,影響食欲睡眠者,可給予雙氯芬酸鈉一粒塞肛,或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。和病人適時交流互動,了解病人的主觀感受,用同病室治愈的病友相互鼓勵,制造輕松愉快的氣氛,同時輔以衛(wèi)生宣教。

2.3.6 斷蒂的觀察與護理 唇組織交叉瓣在術(shù)后2周～3周,局部麻醉下行斷蒂術(shù)。斷蒂后仍需注意傷口的護理,24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察傷口滲血滲液情況,術(shù)后3 d仍不能嘴嚼食物和張口動作過大,每日用碘伏或氯己定消毒斷蒂部縫合傷口,保持傷口干燥清潔直至7 d拆線。飲食以溫冷、易消化的軟食半流質(zhì)為主,禁忌大口嘴嚼,仍需用吸管或勺喂食,每次進食前后用溫水含漱。斷蒂術(shù)后1個月內(nèi)雖然可以張口說話,但仍需控制情緒,保持良好的心態(tài)。

3 討論

病人由于唇部分缺損自卑感強,有較重的心理負(fù)擔(dān),給其生活學(xué)習(xí)工作帶來極大不便。但病人求醫(yī)心切想通過手術(shù)來改善自己的容貌,此時護理人員應(yīng)給予全程的心理支持,并能互動交流、換位思考,贏得病人的信任使之以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。

由于病人術(shù)后不能張口說話,只能用筆紙或手勢表達(dá)自身感受,護理人員應(yīng)積極主動接近病人,及時了解病人的需求并給予滿足。①術(shù)后注意保暖防止受涼,尤其防止感冒、持續(xù)性咳嗽引起唇瓣傷口裂開;②密切觀察皮瓣血液循環(huán)、傷口滲血滲液,每天清潔傷口換藥時嚴(yán)格無菌操作;③囑病人術(shù)后保持情緒穩(wěn)定,嘴部常保持閉合狀。手術(shù)后3 d使用纏頭繃帶以限制不自覺的張口運動,防止唇瓣傷口裂開。

對部分手術(shù)病人,尤其年齡較小患兒,斷蒂后仍需限制口唇運動幅度不可過大,避免外界不良刺激,防止哭鬧引起傷口裂開。禁忌堅硬辛辣食物,飯后溫水漱口,保持傷口清潔干燥。

總之,手術(shù)前的心理支持,手術(shù)中的密切配合,手術(shù)后的觀察護理是病人圍術(shù)期的重要保障,也是各種治療護理工作順利進行的前提。

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[3]張靈.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手腕部燒傷病人的護理[J].南方護理學(xué)報,2004,11(8):41.

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[5]劉群英.12周瘢痕攣縮致小口畸形的手術(shù)整復(fù)及護理[J].全科護理,2009,7(7A):1732-1733.