錢良娟

江蘇宜興市徐舍醫(yī)院外科 宜興 214242

在肝膽外科手術(shù)中，引流管的放置具有至關(guān)重要的意義，它對于保證手術(shù)效果，防止膽管狹窄、梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要［1］，甚至直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，選用合適的引流管可提高療效，減少并發(fā)癥甚至避免再次手術(shù)，現(xiàn)將T管引流的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

2005-10～2009-10共護(hù)理肝膽手術(shù)后T管引流患者42例，男29例，女 13例；年齡 21～73歲，平均 53.3歲；膽管結(jié)石32例，膽囊癌3例，膽總管擴(kuò)張癥1例，膽囊炎1例，肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，急性化膿性膽管炎1例。經(jīng)膽囊切除、膽管探查等及T管引流術(shù)后均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)前宣教指導(dǎo)，給患者解釋留置T管的意義及重要性，使患者消除顧慮，穩(wěn)定情緒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 妥善固定：妥善固定T管并保持引流通暢是膽管疾病手術(shù)成功的關(guān)鍵。在T管引出腹壁處與皮膚縫扎固定，并用膠布將T管固定在腹壁上，同時(shí)綁腹帶，以防T管脫出，但T管不可固定于床上，防止患者翻身時(shí)或麻醉未完全清醒前將T管拉出，對術(shù)后躁動(dòng)不安的患者應(yīng)專人陪護(hù)或約束雙手避免將T管拔出［2］。一旦不慎將T管拔出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并重新置管。如T管脫出時(shí)間較晚，且患者無明顯癥狀，可拔去T管或放置無菌導(dǎo)尿管繼續(xù)引流。

2.2.2 病情觀察：觀察并記錄24h膽汁量、性狀、顏色、透明度、有無膿血、結(jié)石等。在正常情況下，手術(shù)后T管引流的膽汁一般應(yīng)由少到多，再從多到少。術(shù)后1～2d引流量約為100～250ml/d。 手術(shù)后3～4d引流量每天約 500m l，經(jīng)手術(shù)解除梗阻，藥物治療膽管炎癥消退，括約肌松弛，膽總管下端通暢，T管引流量也逐漸減少至200m l/d左右，量過少可能因T管堵塞或肝功能衰竭，量過多可能因膽總管不夠通暢所致，膽汁色澤正常為深綠色或棕色，較稠，但清而無渣。術(shù)后1～2d膽汁顯混濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色。（1）草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細(xì)菌作用或受胃酸的氧化。（2）白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)引流出來。（3）膿性、泥沙樣渾濁說明膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或泥沙樣殘余結(jié)石。（4）紅色：膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽管內(nèi)發(fā)炎而引起小血管破裂而出血。

2.2.3 保持引流通暢:隨時(shí)觀察，避免牽拉扭曲；擠壓T管時(shí)應(yīng)將一手靠近腹側(cè)管固定T管，另一手由T管近端向遠(yuǎn)端擠壓，不可反向擠壓，以免引起逆行感染，也不可貼近腹壁處擠壓，以免造成T管脫出。術(shù)后5～7d內(nèi)不可加壓沖洗引流管，如術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生堵塞，可經(jīng)常擠壓T管，或用細(xì)硅膠管插入管內(nèi)行負(fù)壓吸引。如觀察到引流量突然減少，應(yīng)注意是否有泥沙樣結(jié)石或蛔蟲堵塞，如有堵塞用無菌生理鹽水沖洗；保持引流袋高度，當(dāng)患者平臥時(shí)，引流袋不能高于腋中線，下床時(shí)應(yīng)低于腰部，防止膽汁逆流。若引流袋的位置太低，可使膽汁流出過量，影響脂肪的消化和吸收［3］。

2.2.4 嚴(yán)格無菌操作:引流袋應(yīng)每天更換，無菌操作，更換時(shí)，接頭處以0.5%碘伏擦拭。如有膽汁滲出應(yīng)及時(shí)用棉簽蘸生理鹽水清洗干凈，用干棉球擦干后予氧化鋅軟膏涂局部保護(hù)皮膚，并立即更換敷料，保持敷料干燥，防止局部的感染及膽汁侵蝕皮膚引起發(fā)炎，紅腫。

2.2.5 健康教育:為患者及家屬講解T管引流的注意事項(xiàng)，如翻身時(shí)勿將管脫出、牽拉；臥床時(shí)引流袋不要高于床邊，站立時(shí)不要過腰；如有切口疼痛劇烈，敷料滲血，或有其他不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，以便快速得到處理［4］。

2.2.6 拔管和T管造影:T管一般留置2～3周，無特殊情況可以拔管，拔管前必須先夾管1～2d，患者無腹痛、發(fā)熱、黃疸可以拔管。拔管前要造影，造影前嚴(yán)格消毒T管管口，先用生理鹽水沖洗膽管，再用76%泛影葡胺緩慢注入T管，造影后立即抽出造影劑，并開放T管引流1～2d，使造影劑完全排出。觀察有無腹痛、發(fā)熱等。在拔管前向患者說明拔管并不疼痛，取得患者配合。使其平臥，腹部放松，不可憋氣，以免腹肌緊張。拔管后腹壁尚有洞口，并可能有少量膽汁流出，可用腹帶加壓包扎2～3d，也可用凡士林紗條填塞在洞口內(nèi)，一般2～3d后，肉芽組織生長即可封閉洞口。拔管24h內(nèi)應(yīng)減少活動(dòng)，臥床休息，保持引流口周圍皮膚清潔干燥，觀察有無膽汁滲出及膽漏的發(fā)生。

2.2.7 拔管后觀察:T管拔除后，仍需觀察患者飲食、大便色澤和黃疸消退情況，同時(shí)注意有無腹痛和發(fā)熱及引流管口膽汁流出情況，避免形成膽汁性腹膜炎。

2.3 并發(fā)癥的防護(hù) T管術(shù)后有可能被膽石、凝血塊、及脫落的壞死組織堵塞，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管或用稀釋的抗生素溶液沖洗疏通。操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免用力抽吸，并應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，膽管有出血者，可用1：1000去甲腎上腺素冰鹽水沖洗膽管，切忌用凝血酶等促進(jìn)凝血塊形成的藥物;確診凝血塊堵塞，沖洗后引流不佳者，可耐心觀察。有些凝血塊可自行脫落。長期置管者應(yīng)注意檢查和定期沖洗，沖洗液量和壓力不宜過大。

感染細(xì)菌可沿引流管向腹內(nèi)深部遷移，并生長繁殖，造成繼發(fā)感染。預(yù)防措施:（1）在治療護(hù)理操作過程中，嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流袋；（2）發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告，以便盡早處理；（3）術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。疼痛的護(hù)理與患者進(jìn)行溝通，分清是傷口疼痛還是置管部位疼痛，針對不同的原因進(jìn)行處理：（1）縫于皮膚的固定線太緊，報(bào)告醫(yī)生，可拆除少許縫線。（2）連接的管子重力牽拉致疼痛，可用膠布把管子固定于床單上。

3 小結(jié)

T管引流護(hù)理是膽管術(shù)后一項(xiàng)重要的操作，便于觀察手術(shù)后的恢復(fù)和預(yù)后［5］。整體護(hù)理使膽管手術(shù)患者得到最大程度的受益，提高了手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者在置管前、置管中、置管后的護(hù)理，如果護(hù)理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。本文觀察了70例膽管術(shù)后的T管護(hù)理，無出現(xiàn)引流口感染及T管脫出等情況，說明及時(shí)評估、密切觀察病情變化，有針對性地提出護(hù)理問題并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，重視并做好基礎(chǔ)護(hù)理重要性。

［1］劉喜云，趙麗，蔣延秋，等.膽總管T型管引流術(shù)后護(hù)理［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2000，1（2）：77.

［2］余慶梅，劉淑華，馬素華，等.肝膽管術(shù)后置放T型管引流的護(hù)理［J］.河南外科學(xué)雜志，2005，11（1）：98-99.

［3］陸柳雪.膽石癥術(shù)后T型管引流的護(hù)理［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，6（17）：419-420.

［4］孟慶玲，張彤，趙霞.T型管引流的護(hù)理體會［J］.航空航天醫(yī)藥，2001，2（1）：56.

［5］陳豫清.膽總管切開取石T型管引流術(shù)后護(hù)理的幾點(diǎn)體會［J］.河南外科學(xué)雜志，2003，9（4）：93.

（收稿 2009-10-14）