劉書文 光建中 郭寶厚

1）河南三門峽市黃河醫(yī)院胸心外科 三門峽 4720002）河南陜縣人民醫(yī)院外科 陜縣 4671003）河南三門峽衛(wèi)生學(xué)校 三門峽 472000

賁門癌的解剖位置特殊、發(fā)病較為隱匿、大部分患者就診時(shí)已屬晚期。本文對(duì)我院自2004-01～2009-01經(jīng)腹手術(shù)的70歲以上賁門癌患者38例進(jìn)行分析，旨在探討高齡賁門癌患者的特點(diǎn)與手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者中男25例，女13例，年齡70～87歲，平均75.8歲。病程3～12個(gè)月，平均8個(gè)月。其中合并陳舊性腦梗死4例，陳舊性心肌梗死3例，心律失常2例，慢支肺氣腫9例，高血壓8例，糖尿病6例，合并不同程度貧血9例，低蛋白血癥5例，膽石癥3例。全組病例術(shù)前均經(jīng)胃鏡及病理檢查診斷為賁門部腺癌，上消化道造影顯示賁門胃底部腫瘤，侵及食管下段長(zhǎng)度在3cm以內(nèi)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)重視潛在的呼吸道疾病，嚴(yán)格戒煙1～2周，應(yīng)用解痙祛痰藥物，并向患者說明術(shù)后咳嗽的重要性，教會(huì)患者深呼吸及有效咳嗽動(dòng)作，解除患者對(duì)術(shù)后咳嗽怕痛及切口裂開的顧慮。注意口腔衛(wèi)生，提倡適量活動(dòng)，以增強(qiáng)心肺功能儲(chǔ)備。積極治療并存疾病，重視高血壓、冠心病與糖尿病等伴發(fā)病的治療。貧血、低蛋白、水電解質(zhì)失衡患者術(shù)前給予糾正，最大限度改善患者全身情況，以提高手術(shù)安全度。

1.3 手術(shù)方法 病人采用仰臥位，上腹部墊高，取上腹部正中繞臍切口，對(duì)肋弓角度較小術(shù)野顯露欠佳的病人，可利用肝臟懸吊拉鉤使左上腹充分暴露。腹部操作同常規(guī)經(jīng)腹途徑，完成D3淋巴結(jié)清掃。當(dāng)腫瘤侵及膈肌時(shí)可連同受侵的膈肌一并切除，侵及食管下段時(shí)可沿食管裂孔向劍突方向弧形切開部分膈肌，充分暴露胸下段食管，清掃第110、111組淋巴結(jié)。據(jù)腫瘤上方5cm處切斷食管，行近端胃或全胃切除，完成食管胃或食管空腸器械吻合，吻合口周圍噴灑生物蛋白膠，術(shù)中常規(guī)留置空腸鼻飼管。

2 結(jié)果

本組病例行近半胃切除15例，全胃切除20例（其中合并脾臟及胰體尾切除5例），胃造瘺1例，探查2例。病檢腫瘤兩切緣均無癌細(xì)胞殘留，第110、111組淋巴結(jié)陽性6例，術(shù)后TNM分期I期4例，II期12例，III期14例，Ⅳ期8例。術(shù)后合并肺部感染3例，吻合口瘺1例，心功能不全2例，心律失常3例，腹部切口裂開1例，死亡1例。手術(shù)切除率92%，并發(fā)癥發(fā)生率26.3%，病死率2.6%。

3 討論

3.1 高齡賁門癌患者的臨床特點(diǎn) 本組資料顯示以下特征：（1）賁門癌解剖位置特殊、發(fā)病較為隱匿、大部分患者就診時(shí)已屬中晚期，本組早期診斷率只有10.5%。因?yàn)椴∽兎秶^大，需行全胃切除及聯(lián)合臟器切除的達(dá)20例，3例因病期太晚無法切除，兩者合計(jì)占60.5%。（2）術(shù)前合并疾病多，并存其他疾病者65%，并存2種以上疾病者占38.5%。（3）高齡賁門癌患者腫瘤生長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢，以分化好的腺癌居多，惡性程度度低，手術(shù)切除率較高，所以只要病人全身情況許可，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

3.2 高齡賁門癌患者的手術(shù)方法選擇 （1）由于賁門癌的病變涉及胸、腹兩個(gè)部位，胸外科醫(yī)師采取左胸徑路多，而普外科醫(yī)師多采取經(jīng)腹徑路。左胸徑路的主要優(yōu)點(diǎn)是可切除較長(zhǎng)的食管并有利于食管旁淋巴結(jié)的清掃，缺點(diǎn)是腹腔暴露差，難以進(jìn)行全胃切除、聯(lián)合臟器切除及 5、6、8、9、12、13、14 組等淋巴結(jié)的清掃［1］。手術(shù)損傷較大、并發(fā)癥多、當(dāng)病人心肺功能障礙時(shí)往往不宜采用。經(jīng)腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，術(shù)后并發(fā)癥少，但存在上切緣癌殘留和縱隔淋巴結(jié)清掃不徹底的缺點(diǎn)，手術(shù)的根治性受到部分專家的質(zhì)疑。胸腹聯(lián)合切口暴露好，切除率高，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、對(duì)心肺功能不好的老年患者不適用。（2）當(dāng)癌腫侵及食管下段，但不超過3cm時(shí)，可沿食管裂孔向劍突方向切開部分膈肌，充分游離胸下段食管，確保食管切緣和第110、111組淋巴結(jié)的清掃。該方法又稱腹—膈徑路，在西方國(guó)家應(yīng)用較多，DiMartino等［2］認(rèn)為該徑路安全、有效，是老年人賁門癌手術(shù)的最佳徑路。李中立等［3］比較經(jīng)胸、腹—膈及經(jīng)腹3種手術(shù)徑路，發(fā)現(xiàn)前兩者更能保證食管切緣和賁門、食管下段淋巴結(jié)清掃，而肺部感染發(fā)生率則以經(jīng)胸徑路最高。（3）經(jīng)腹手術(shù)吻合口位置一般較高，因此選擇合適型號(hào)的一次性吻合器以及正確的操作方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵。應(yīng)用生物蛋白膠既可以預(yù)防吻合口瘺，又能將吻合口遠(yuǎn)端固定于食管床減小吻合口張力。此外，合適的營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)老年賁門癌術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，本組術(shù)后均采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，確保充足的營(yíng)養(yǎng)支持。

3.3 手術(shù)后并發(fā)癥的防治 重視術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)，針對(duì)不同情況給予及時(shí)處理。（1）加強(qiáng)呼吸道管理，充分給氧和霧化吸入；協(xié)助患者拍背、咳痰，必要時(shí)纖維支氣管鏡吸痰；對(duì)呼吸功能不全、咳痰無力者給予呼吸機(jī)輔助治療。（2）有效鎮(zhèn)痛，以防切口疼痛而誘發(fā)血壓升高、心率增快及其他嚴(yán)重心律失常發(fā)生。（3）賁門癌患者術(shù)前大多存在營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。以往臨床上多采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，但長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)造成腸黏膜萎縮，腸道黏膜屏障功能損害。實(shí)驗(yàn)研究表明，食管及賁門癌術(shù)后胃及結(jié)腸功能恢復(fù)相對(duì)較慢，小腸的蠕動(dòng)和消化吸收功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)即可恢復(fù)。我們常規(guī)術(shù)后第2天開始由營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液 （瑞素），從每小時(shí)20ml開始，每天每小時(shí)增加20ml，直至病人經(jīng)口進(jìn)食，不足能量與液體由靜脈補(bǔ)充，大多數(shù)病人耐受良好。

總之，高齡賁門癌患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)多較差，全身并發(fā)癥多，常常難以耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷。選用經(jīng)腹和腹—膈徑路對(duì)心肺功能干擾較小、術(shù)后容易管理、病人恢復(fù)快、并發(fā)癥少，是高齡賁門癌患者較理想的手術(shù)方法，值得推廣。

［1］趙錫江，黃景陶，劉向明，等.賁門癌手術(shù)徑路與療效的關(guān)系研究［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13（9）：813-814.

［2］Martino N，Izzo G，Cosenza A，et al.Adenocarcinoma of gastric cardia intheelderly：surgicalproblems and prognostic factors［J］.WorldJGastroenterol， 2005 ，11（33）：5123-5128.

［3］李中立，呂行政.經(jīng)腹-膈賁門癌治療體會(huì)［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2005，26（16）：30-31.