潘 蓉,趙佳慧

心腎綜合征是指心臟和腎臟中一個器官對另一個器官的功能損害不能進(jìn)行代償時形成惡性循環(huán),最終導(dǎo)致心臟和腎臟功能的共同損害[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道,合并有心血管疾病的慢性腎臟病人的死亡率是普通病人的10倍～30倍[1]。我院2008年10月急診收治1例高齡病人,為大面積心肌梗死(AMI)后反復(fù)嚴(yán)重心力衰竭,同時腎功能在慢性腎功能不全的基礎(chǔ)上急劇惡化,出現(xiàn)呼吸衰竭、少尿、嚴(yán)重代謝性酸中毒等并發(fā)癥。依據(jù)心腎綜合征的分型方法[2],此病人同時符合Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅴ型的特點(diǎn),是較為典型且危重的心腎綜合征。連續(xù)性的腎臟替代療法(CRRT)已越來越多地應(yīng)用于心腎綜合征的治療,我們根據(jù)病人的病情及特點(diǎn),采用日間CRRT治療模式,經(jīng)過積極治療,病人轉(zhuǎn)危為安,至今存活時間已達(dá)1年。現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報道如下。

1 病例介紹

病人,男,84歲,因“發(fā)作性胸悶、憋氣4年余,再發(fā)16 h”急診入院。急診實(shí)驗(yàn)室檢查:肌鈣蛋白 I 10.06 μ g/L,肌酸激酶同工酶定量測定 30.2 ng/mL,尿素 25.34 mmol/L,肌酐298.8 μ mol/L,腦利鈉肽前體 21 825.4 pg/mL。 心電圖:V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2 mV～0.3 mV,T波倒置,V2、V3導(dǎo)聯(lián) T波高聳。超聲心動圖示:急性左室前、側(cè)壁及后壁心肌缺血性改變,心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)39%。入院診斷:①冠心病,急性非ST段抬高型心肌梗死(前壁、后壁),冠狀動脈搭橋術(shù)后,KillipⅡ級;②高血壓,3級,極高危;③2型糖尿病;④慢性腎臟病 Ⅳ期。入院后即發(fā)現(xiàn)有尿量減少及明顯酸中毒,予糾正酸中毒、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、抗凝、抗血小板凝集及調(diào)整血壓等綜合治療,但療效不佳,且反復(fù)發(fā)作急性左心衰竭合并呼吸衰竭,給予經(jīng)鼻氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸,行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI),術(shù)中置入主動脈反搏球囊導(dǎo)管(IABP)。于 PCI術(shù)后當(dāng)天即開始行床旁CRRT,共間斷床旁血液濾過4次,每次持續(xù)約10 h,超出約2 000 mL。經(jīng)積極搶救治療,病人心功能顯著好轉(zhuǎn),心臟超聲示EF由入院時39%升高至52%,血清腦利鈉肽由最高峰值47 360.6 pg/mL降至8 625.8 pg/mL。每日尿量恢復(fù)至1 700 mL左右,血肌酐輕度下降。病人安全地度過了心肌梗死后最危險的時期。但此后腎功能損害進(jìn)行性加重,約1個月后開始出現(xiàn)少尿,血肌酐進(jìn)行性升高,進(jìn)入終末期腎衰竭,開始規(guī)律日間CRRT治療至今已1年時間。使用德國費(fèi)森尤斯MultiFiltrate床旁血濾機(jī)行連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療,隔日1次,每次有效治療時間8 h,血流量200 mL/h～300 mL/h,置換液 3 500 mL/h～4 200 mL/h,透析液4 200 mL/h,脫水每次 2 500 mL～3 800 mL,每次肝素10 mg～15 mg。置換液采用碳酸氫鹽置換液,輸入途徑采用前稀釋法。濾器選用德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的聚砜膜濾器(AV600),中心靜脈置管采用股靜脈。目前,病人病情平穩(wěn),呼吸機(jī)輔助呼吸,血肌酐穩(wěn)定在280 μ mol/L～560 μ mol/L,代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂均得到糾正。

2 護(hù)理體會

2.1 預(yù)防感染是延長病人存活時間的重要因素

2.1.1 加強(qiáng)留置導(dǎo)管的護(hù)理 感染是中心靜脈置管最主要和常見的并發(fā)癥,嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防感染的重要措施。操作過程中注意無菌原則,導(dǎo)管出口處局部換藥每天1次,用0.5%碘伏以導(dǎo)管出口處為中心做環(huán)形消毒,直徑>10 cm,并用透明貼膜覆蓋導(dǎo)管周圍,使局部皮膚與空氣隔離,對導(dǎo)管出口處起到保護(hù)作用。保持局部皮膚清潔、干燥,減少感染機(jī)會。本例病人通過嚴(yán)格的導(dǎo)管護(hù)理,未發(fā)生導(dǎo)管感染。

2.1.2 加強(qiáng)液體的配制和管理 CRRT治療時需要使用大量置換液和透析液,避免輸液反應(yīng)是十分重要的問題。配液前治療室用紫外線燈照射30 min消毒空氣,在配液和換液過程中嚴(yán)格無菌操作,盡量減少人員進(jìn)出,防止液體污染。液體做到現(xiàn)配現(xiàn)用。每月對置換液和透析液進(jìn)行微生物及內(nèi)毒素檢測,發(fā)現(xiàn)問題,及時處理,保證病人安全。

2.2 采取預(yù)防措施,防止低血壓的發(fā)生 病人高齡,有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,此次入院發(fā)生大面積心肌梗死合并反復(fù)心力衰竭,血流動力學(xué)極不穩(wěn)定,我們行日間CTTR治療,緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì),符合人體生理狀態(tài),較好地維護(hù)了病人血流動力學(xué)的穩(wěn)定性;選用費(fèi)森尤斯公司的聚砜膜濾器(AV600),生物相容性好,每次治療前用生理鹽水2 000 mL反復(fù)沖洗濾器,減少血膜反應(yīng),減少過敏介質(zhì)的產(chǎn)生,防止血壓下降。病人心功能極差,有時翻身即能引起心力衰竭,收縮壓達(dá)180 mmHg～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率 110/min～120/min,在這種情況下,病人對容量的變化極其敏感。為此,在引血上機(jī)時采用循環(huán)管路動靜脈同時連接的方法,利用管路中預(yù)沖的晶體液來替換體內(nèi)血液,減少血容量的變化。同時血泵起始流量從最低開始,逐步增加。單位出超量也從100 mL/h開始,根據(jù)血壓情況逐步調(diào)整相關(guān)參數(shù)(出超量、液體溫度、置換液及透析液量)的變化。如果病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定,在治療前期靜脈輸入膠體,例如白蛋白、新鮮血漿等,以提高膠體滲透壓,使組織間液快速回到血管,有利于脫水,減少低血壓的發(fā)生。持續(xù)監(jiān)測體溫、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度。當(dāng)病人出現(xiàn)心率增快、血壓下降,可能是超濾速度過快導(dǎo)致的低血壓,立即減少出超量,并適當(dāng)給予去甲腎上腺素,提高血壓,并及時通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。

2.3 出血的預(yù)防和監(jiān)測 相對于24 h連續(xù)治療,日間CRRT治療時間相對縮短,抗凝劑用量也減少,由此導(dǎo)致的出血并發(fā)癥也相應(yīng)減少。血流量的大小與濾器的壽命成正比。血流量越大,濾器凝血越少,抗凝劑用量也減少。為此,在保證病人血壓穩(wěn)定的前提下,我們盡量提高血流量,使病人的血流量達(dá)到200 mL/min～300 mL/min,且置換液采用前稀釋法,降低血液黏稠度,防止濾器凝血,減少抗凝劑用量。每次治療前還用生理鹽水500 mL+肝素100 mg對濾器的膜內(nèi)、膜外預(yù)沖,并用肝素鹽水浸泡30 min,使肝素充分吸附在濾器膜上,減少濾器凝血,減少抗凝劑用量。治療過程中定時觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻、濾器纖維顏色有無變深、管路內(nèi)有無血液分層、跨膜壓是否進(jìn)行性升高等,判斷濾器是否凝血,及時調(diào)整抗凝劑用量。定期檢查凝血功能,并依據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素用量。同時觀察病人的痰液、胃液、大便及尿液的顏色,及早發(fā)現(xiàn)出血情況,及時調(diào)整抗凝劑用量,防止嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 加強(qiáng)液體管理,避免心力衰竭的發(fā)生 24 h連續(xù)治療時的容量控制可采用每小時進(jìn)行計(jì)算和調(diào)整,最終實(shí)現(xiàn)24 h液體平衡。日間CRRT主要在日間清除多余水分,這就提出更高的要求。且本病人因大面積心肌梗死后心功能極差,對容量極其敏感,容量輕度增多,即可發(fā)生心力衰竭。因此,每次治療前嚴(yán)格查體,測量中心靜脈壓及血壓,詳細(xì)記錄出入量,精確制定每次治療的目標(biāo)脫水量;治療過程中準(zhǔn)確記錄單位時間的液體平衡,根據(jù)血壓情況及時調(diào)整單位時間內(nèi)出超量,最終達(dá)到目標(biāo)脫水量。這樣在防止心力衰竭發(fā)生的同時還能保證營養(yǎng)及治療藥物的充分?jǐn)z入。

2.5 加強(qiáng)心理護(hù)理 病人發(fā)生大面積心肌梗死后,保持情緒穩(wěn)定、充分休息對病人的恢復(fù)至關(guān)重要。日間CRRT主要在日間進(jìn)行,各種藥物及營養(yǎng)液主要集中在日間輸入,在日間清除過多水分[3]。此病人采用此模式,夜間可獲得足夠的休息,保持情緒穩(wěn)定。由于疼痛、焦慮以及長期臥床,病人每天處于心理應(yīng)激狀態(tài),故應(yīng)加強(qiáng)病人的心理護(hù)理,使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。

3 小結(jié)

本病人在如此危重的情況下,通過積極的、多學(xué)科的綜合救治,度過了最危險的時期,也使我們認(rèn)識到,日間CRRT不僅是救治心腎綜合征等急性危重病例的重要措施,也可以為某些慢性病例后續(xù)治療創(chuàng)造治療條件。相比24 h連續(xù)治療,日間CRRT不僅縮短每日治療的時間,減少護(hù)理工作量,而且溶質(zhì)清除率高,治療效果好,改善了預(yù)后,延長了病人的生命。

[1]葉平,程慶礫.臨床心腎交集性疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:123-124.

[2]Ronco C,Hapio M,House A,et al.Cardiorenal syndrome[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(19):1527-1539.

[3]黎磊石,季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:365-394.