任春霞,徐鳳玲,劉海燕

隨著外科技術(shù)、新型免疫抑制劑等不斷發(fā)展,近年來腎移植術(shù)后移植腎存活率逐步提高,但仍有部分受者由于各種原因出現(xiàn)移植腎失功或者丟失,需要再次腎移植。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,再次移植是移植腎失功后的最佳選擇[1],但再次腎移植術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率又高于同期首次腎移植[2]。此外,首次和第2次腎移植均為活體親屬供腎比較少見,受者的心理壓力較大,圍術(shù)期的護(hù)理問題比較突出。護(hù)理人員應(yīng)積極采取措施幫助受者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。2009年5月我院對1例活體親屬腎移植后移植腎失功的受者進(jìn)行了二次活體親屬腎移植,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人,男,47歲,已婚,初中文化。因“終末期腎病,腎移植術(shù)后8年,移植腎切除術(shù)后半年”于 2009年 5月8日入我院泌尿外科。受者于8年前接受其姐姐捐贈(zèng)的腎臟進(jìn)行了首次腎移植,術(shù)后恢復(fù)良好,堅(jiān)持服用免疫抑制劑,1年前出現(xiàn)慢性排異反應(yīng),并于2008年 10月切除移植腎,重新進(jìn)行血液透析,每周2次。于2009年6月12日實(shí)施二次腎移植,移植腎位于左髂窩,手術(shù)順利;供體為其兒子。術(shù)后采用環(huán)孢素A(CsA)+強(qiáng)的松(Pred)+驍悉(M MF)三聯(lián)免疫抑制方案。于 2009年7月 6日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 積極協(xié)助受者完善相關(guān)術(shù)前檢查,如血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、左髂窩動(dòng)靜脈B型超聲、X線胸片等。供、受者ABO血型相符,均為 A型 Rh(+);均無肝炎、結(jié)核病史,人類白細(xì)胞組織相容性抗原(HLA)配型錯(cuò)配2點(diǎn)。受者術(shù)前群體反應(yīng)性抗體(PRA)、淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)(CDC)均為陰性。術(shù)前1 d做好皮膚、胃腸道準(zhǔn)備、交叉配血、血液透析治療以及病室、物品的準(zhǔn)備,并備好各種搶救物品。術(shù)前晚和術(shù)前4 h口服免疫抑制劑,靜脈輸注抗人T細(xì)胞豬免疫球蛋白(ALG),并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.1.2 心理護(hù)理

2.1.2.1 加強(qiáng)交流,穩(wěn)定情緒 經(jīng)常巡視病房,熱情主動(dòng)與受者交流,認(rèn)真、耐心聽取受者的傾訴,建立良好的護(hù)患關(guān)系。此外,充分理解受者想早日手術(shù)的迫切心情,解釋腎移植比一般手術(shù)的術(shù)前檢查項(xiàng)目要詳細(xì)、復(fù)雜,強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備的重要性,讓其耐心等待。

2.1.2.2 消除自責(zé)心理 受者認(rèn)為是自己遵醫(yī)行為不良、不按時(shí)隨訪等造成了移植腎慢性排異反應(yīng),進(jìn)而丟失了他姐姐的腎臟。此外,先后3次手術(shù)使受者家庭蒙受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,致使受者深感內(nèi)疚、自責(zé)。為此護(hù)士用通俗易懂的語言向受者解釋腎移植慢性排異反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制,并說明他的自護(hù)行為不一定是移植腎丟失的最主要原因,他的親人都沒有責(zé)備他的意思,以減輕其不必要的自責(zé)心理和感情負(fù)擔(dān)。

2.1.2.3 減輕擔(dān)憂心理 因二次腎移植的供者是受者的兒子,受者更加擔(dān)心切除一側(cè)腎臟會(huì)影響供者的生活質(zhì)量,影響家庭關(guān)系。受者還認(rèn)為接受兒子的腎臟是一種不道德的行為,在倫理上會(huì)遭到他人的譴責(zé)。同時(shí),受者害怕手術(shù)達(dá)不到預(yù)期效果,擔(dān)心排異反應(yīng),常常心事重重、焦慮不安。護(hù)士從受者家庭結(jié)構(gòu)的角度出發(fā),說明其兒子作為供體的合理性,強(qiáng)調(diào)供者是自愿捐獻(xiàn)腎臟的,符合治療原則;并使受者認(rèn)識到他在家庭中的重要地位,認(rèn)識到二次腎移植可以實(shí)現(xiàn)家庭的完整性,促進(jìn)家庭和諧。同時(shí),闡述一個(gè)正常功能的腎臟可以滿足機(jī)體的需要,且活體親屬供腎有利于供者和受者的心理健康[3],以消除受者心理負(fù)擔(dān)。

2.1.2.4 緩解恐懼心理 第1次手術(shù)及術(shù)后過程的經(jīng)歷使受者對腎移植比較了解,所以,可以提供一些比較專業(yè)文章讓其閱讀,簡要介紹腎移植的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室的位置等,增加其安全感。同時(shí),聯(lián)系一些類似腎移植受者,通過電話等方式與其交流溝通,增強(qiáng)手術(shù)成功的信心。此外,做好家屬的思想工作,提供更多的親情溫暖,消除受者的憂慮與恐懼,以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)。經(jīng)過護(hù)士的耐心疏導(dǎo),受者從心理上接受了兒子的腎臟。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 密切監(jiān)測生命體征變化。術(shù)后72 h內(nèi)30 min測量1次血壓、脈搏、呼吸和氧飽和度,病情穩(wěn)定后改為1 h測1次。血壓不宜過低,收縮壓維持在130 mmHg～160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒張壓維持在75 mmHg～90 mmHg,以保證移植腎的灌注[4]。受者術(shù)后早期血壓較低,在 80/50 mmHg左右,予0.9%氯化鈉溶液250 mL+多巴胺20 mg以25 gtt/min緩慢靜脈輸注,之后血壓較平穩(wěn),波動(dòng)在(120～140)/(70～90)mmHg。同時(shí),密切觀察傷口滲血情況,防止髂窩引流管和導(dǎo)尿管受壓、扭曲、阻塞,觀察引流液和尿液的顏色及量,并做好記錄。

術(shù)后連續(xù)1周檢查腎功能和血常規(guī),術(shù)后第3天受者的腎功能恢復(fù)正常,血肌酐94 μ mol/L,血尿素氮7.25 mmol/L。術(shù)后第1天結(jié)果顯示重度貧血,血紅蛋白39 g/L,連續(xù) 4 d共輸注去白紅細(xì)胞血8 U,術(shù)后第5天血紅蛋白92 g/L。第7天、第15天、第30天監(jiān)測肝功能及CsA全血谷值濃度。

準(zhǔn)確記錄24 h出入量,防止水、電解質(zhì)紊亂,尤其是循環(huán)補(bǔ)液期間,記錄每小時(shí)尿量,根據(jù)尿量、血壓、脈搏等調(diào)節(jié)輸液速度,保持出入量平衡,保證血容量,預(yù)防心功能不全。受者術(shù)后3 d尿量5 732 mL～10 510 mL,液體出入量基本平衡;血鈉、血鉀、血氯在正常范圍。術(shù)后第4天由重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)回腎移植隔離病房與家人同室,以減少孤獨(dú)感。

2.2.2 并發(fā)癥的監(jiān)測與預(yù)防 雖然本病例為親屬供體腎移植,而活體親屬供腎具有組織相容性好、排異反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),但是再次腎移植術(shù)后排異反應(yīng)和感染的發(fā)生率較高[5],因此,應(yīng)加強(qiáng)并發(fā)癥的監(jiān)測與預(yù)防。

2.2.2.1 排異反應(yīng)的監(jiān)測 急性排異反應(yīng)可多次發(fā)生,特別是腎移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi),因此對受者的宣教指導(dǎo)相當(dāng)重要[6]。首先,我們成立了專護(hù)小組,系統(tǒng)了解受者的整體情況,保證病情觀察的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。同時(shí),認(rèn)真聽取受者的主訴,密切觀察排異反應(yīng)先兆癥狀,如發(fā)熱、體重增加、移植腎區(qū)脹痛、下墜感等,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,積極處理;教會(huì)受者觀察上述指標(biāo),使其學(xué)會(huì)排異反應(yīng)的監(jiān)測。此外,準(zhǔn)確、定時(shí)使用各種抗排異藥物,加強(qiáng)不良反應(yīng)的監(jiān)測,遵醫(yī)囑定期采集血標(biāo)本監(jiān)側(cè)CsA血藥濃度。雖然是二次腎移植,受者對免疫抑制劑的使用情況比較了解,但還應(yīng)細(xì)致講解此次的免疫抑制治療方案,提高其服藥依從性,以免疏忽大意而出現(xiàn)不遵醫(yī)行為,進(jìn)而影響移植腎功能。

本例受者圍術(shù)期體溫正常,體重變化不大,血肌酐于術(shù)后第3天降至正常后未反彈,無腎區(qū)腫脹等,未發(fā)生超急性排異反應(yīng)和急性排異反應(yīng),康復(fù)出院。

2.2.2.2 感染的監(jiān)測與預(yù)防 感染是腎移植術(shù)后常見的死亡原因,病死率可達(dá)40%～78%[7]。長期服用免疫抑制劑、血液透析等使再次腎移植受者免疫力較差,容易發(fā)生感染,尤其是肺部感染。因此,應(yīng)加強(qiáng)感染的監(jiān)測和預(yù)防。

術(shù)后1周內(nèi)每日檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化指標(biāo);嚴(yán)密觀察皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)變化,傷口有無紅腫、壓痛及分泌物,以及各管道如尿管、胸管引流液顏色、量、性狀等;重視病人主訴,如有咽痛、排尿痛等及時(shí)告知醫(yī)生,以采取相應(yīng)措施。

做好受者的保護(hù)性隔離。嚴(yán)格消毒隔離工作,術(shù)后早期對受者進(jìn)行全環(huán)境保護(hù),控制人員出入,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手消毒管理。并認(rèn)真落實(shí)皮膚、口腔、尿道口等基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防墜積性肺炎及泌尿系感染。盡量縮短各種管道在體內(nèi)停留時(shí)間,減少因管道停留引起的感染機(jī)會(huì)。合理應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,控制血糖,4 h監(jiān)測血糖1次,術(shù)后1周用0.9%氯化鈉40 mL+胰島素50 U以<16 mL/h泵入,將血糖控制在9 mmol/L左右。此外,積極提高受者感染的自我監(jiān)測與防護(hù)能力,增強(qiáng)其自我管理能力。

2.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后按流質(zhì)、半流質(zhì)、普通飲食的順序,可給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素等容易消化食物,不宜大補(bǔ)及進(jìn)食海鮮類,并囑咐受者要避免使用人參、蜂蜜等增強(qiáng)免疫力的補(bǔ)品,盡量避免攝入豆制品。同時(shí),鼓勵(lì)受者適量飲水,多吃新鮮蔬菜,并予乳果糖15 mL口服,每日 3次,保持大便通暢。發(fā)放飲食與保健的健康手冊,增強(qiáng)受者自護(hù)能力。

2.2.4 心理護(hù)理

2.2.4.1 及時(shí)溝通,減輕焦慮 術(shù)后受者擔(dān)憂供體的情況,為此,每日主動(dòng)告知供體的恢復(fù)情況,如尿常規(guī)、腎功能等化驗(yàn)結(jié)果。盡量滿足其合理要求,在適當(dāng)時(shí)候安排雙方見面。其次,術(shù)后受者對體溫、尿液等指標(biāo)特別敏感,懼怕發(fā)生排異反應(yīng)。我們與其坦誠交流,告知親屬供腎的質(zhì)量較高和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,讓他了解自己的病情,減輕焦慮不安。列舉二次腎移植成功的病例,增強(qiáng)受者的信心。

2.2.4.2 幫助緩解經(jīng)濟(jì)壓力 兩次腎移植手術(shù)、供受者同時(shí)住院手術(shù)等造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,使受者倍感內(nèi)疚,認(rèn)為連累了親人,心理反應(yīng)較重[8]。我們盡力在經(jīng)濟(jì)上幫助受者,酌情收費(fèi),使用性價(jià)比高的藥物,緩解受者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)聯(lián)系電臺(tái)、報(bào)社等多家新聞媒體,發(fā)動(dòng)社會(huì)力量為受者家庭捐獻(xiàn)愛心,為受者尋求更多社會(huì)支持,減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),緩解心理壓力。

2.2.4.3 幫助度過“倫理關(guān)” 術(shù)后受者對供者懷有由衷的感激和不可回避的愧疚之情,仍然擔(dān)心出院回家親戚朋友對兒子捐腎一事的評論,怕他們用異樣眼光看他,說他自私無情。為此,向受者說明供者捐獻(xiàn)腎臟為父親提供了更多的生存機(jī)會(huì),密切了父子關(guān)系,避免了家庭不幸的發(fā)生,這肯定會(huì)得到社會(huì)輿論和傳統(tǒng)習(xí)慣的認(rèn)可。其次,供者術(shù)后恢復(fù)良好,這使受者的心理得到安慰。

2.3 出院指導(dǎo) 建議受者寫移植日志,記錄每日定時(shí)測量的體溫、血壓、體重、尿量等指標(biāo)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)忌提重物,避免到公共場所,外出時(shí)宜戴口罩。指導(dǎo)受者康復(fù)運(yùn)動(dòng),宜從低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)開始,如散步;注意預(yù)防上呼吸道感染和飲食平衡。至少術(shù)后6周或感覺較合適后方可開始性生活,但要避免移植腎受壓。囑其嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥,定期隨訪,檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、CsA濃度等,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

3 小結(jié)

再次腎移植是移植物失功后的最佳選擇,而活體親屬腎移植有助于提高治療結(jié)果[9]。經(jīng)歷兩次活體親屬腎移植的受者病情復(fù)雜,護(hù)理難度大,因此圍術(shù)期的精心護(hù)理非常重要。我們從生理、心理、疾病的治療和倫理學(xué)上全方位地對受者進(jìn)行了細(xì)致耐心的護(hù)理,避免了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了護(hù)理質(zhì)量,取得了良好效果。

[1]M arcen R,Pascua1 J,Tato AM,et al.Renal transplant recipient outcome after losing the first graft[J].T ransplant Proc,2003,35(5):1679-1681.

[2]陳立中,陳國棟,王長希,等.尸腎移植1 806例效果分析[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(3):166-170.

[3]Wayne S,John B.The ethics of organ transplantation[M].[s.l.]:JAI Press,2001:25.

[4]胡琛,徐燕,徐曉萍,等.腎移植術(shù)后早期的監(jiān)護(hù)進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,21(3):45-46.

[5]呂忠,朱有華,王亞偉,等.再次腎移植的臨床研究[J].器官移植雜志,2005,26(9):542-544.

[6]蘇革玲,張紅霞,高燕娜,等.再次腎移植術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(2):2809-2811.

[7]李黔生,曹偉,靳鳳爍,等.腎移植術(shù)后感染[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2006:205.

[8]董靜靜,顧沛,陳利群.腎移植病人生活質(zhì)量的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2009,7(1B):169-171.

[9]Amgad E,El-Agroudy,Ehab W,et al.Living-donor kidney retransplantation:Risk facto rs and outcome[J].BJU International,2004,94(3):369-373.