石玉玲

(衡陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科,湖南 衡陽 421001)

近年來,隨著我國醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展,許多疾病得到了很好的控制.而在所有疾病中,腫瘤仍然是導(dǎo)致患者死亡的首要原因.據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì),目前我國每年新發(fā)癌癥病例 160～200萬,年死亡人數(shù)約為 140萬[1],并呈現(xiàn)上升的趨勢.所以,我國晚期腫瘤臨終病人的數(shù)目也將越來越大,我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展迫在眉睫,但我國臨終關(guān)懷事業(yè)仍處于起始階段[2],仍屬于“新事物”、“新概念”,臨終關(guān)懷的基本護(hù)理剛剛起步,心理護(hù)理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足.

1 臨終患者心理護(hù)理的重要性

對于生命即將結(jié)束的病人生物學(xué)治療已經(jīng)十分困難,此時(shí)心理治療占主導(dǎo)地位,因而應(yīng)及時(shí)掌握臨終病人的心理變化,有針對性的進(jìn)行心理護(hù)理.國外的 Anna Cox等[3]對 52名卵巢癌患者進(jìn)行了調(diào)查究研,其中有 33名患者與護(hù)士傾訴了心理問題,她們中 42%的人表達(dá)了自己的焦慮或抑郁,這中間有 71%的患者進(jìn)行了心理咨詢;33%患者擔(dān)心疾病復(fù)發(fā);6%的患者擔(dān)心有家族遺傳的危險(xiǎn).結(jié)果顯示,在腫瘤患者中,絕大多數(shù)患者具有心理問題.而同時(shí),在國內(nèi)也有調(diào)查,如陳虹等[4]調(diào)查了 102例晚期癌癥患者,選用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評價(jià)患者的情緒障礙,并采用卡氏功能量表(KPS)、疼痛問卷(VRS)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)、社會支持量表及照顧者 S-AI總分、照顧者 SDS評分等作為相關(guān)因素,對 102例晚期癌癥患者進(jìn)行評定,結(jié)果表明晚期癌癥患者存在明顯的焦慮抑郁,可見對于癌癥晚期患者進(jìn)行心理指導(dǎo),以積極樂觀的精神與疾病進(jìn)行抗?fàn)幨鞘直匾?但由于臨終病人個(gè)別差異,如年齡、性格、文化水平和社會經(jīng)歷不同,因此不同的患者會對死亡產(chǎn)生不同的心理反應(yīng).良好的心理護(hù)理可以讓病人安心、放心,提高生命質(zhì)量,獲得人生的滿足,并且可以有尊嚴(yán)的、相對安逸地死去.

2 心理護(hù)理概念

心理護(hù)理是根據(jù)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的理論,在護(hù)理過程中通過語言和行為,影響和改變病人的心理狀態(tài),促進(jìn)疾病的康復(fù)或向健康方向發(fā)展[1].

3 臨終病人各階段的心理護(hù)理

美國著名學(xué)者庫布勒.羅斯(Kubler Ross)將臨終病人的心理反應(yīng)分為 5個(gè)階段:否認(rèn)期;憤怒期;交易期;抑郁期;接受期[5,6].五個(gè)階段可因病人而異,可按順序,可能反復(fù),也可能停在某一階段.而其中吃驚與否認(rèn)、憤怒、抑郁期患者處于消極心理;商討期和接受期患者處于積極心理.所以,需要在護(hù)理過程中,通過與病人交流,在了解病人處于何種反應(yīng)階段的同時(shí),根據(jù)不同階段的心理特點(diǎn),予以相應(yīng)的心理護(hù)理,盡可能滿足病人的合理要求,引導(dǎo)患者用積極心理去戰(zhàn)勝疾病所致的痛苦,適時(shí)地進(jìn)行死亡教育,耐心引導(dǎo)病人盡快度過消極期,坦然接受死亡這一現(xiàn)實(shí).

3.1 否認(rèn)期

病人在剛得知自己患了無法治愈的疾病時(shí),通常都無法接受,表示自己不可能患此病,試圖逃避現(xiàn)實(shí).否認(rèn)期是臨終反應(yīng)的初始階段,一般持續(xù)時(shí)間短暫,但是,有些患者可能會將否認(rèn)期持續(xù)到死亡為止.針對此期的患者,護(hù)士應(yīng)根據(jù)其接受程度,采用合適的方法,委婉地告訴患者病情,必要時(shí)對患者回避病情到最后;對患者溫和、親切并保持同情心,用真誠、坦率的態(tài)度對待患者,要認(rèn)真傾聽患者的談話,對其表示發(fā)自內(nèi)心的同情和熱情的支持與理解.

3.2 憤怒期

病人在度過了吃驚與否認(rèn)期后,隨之而來的是眾多的疑問、憤怒、仇恨等,并且會在日常生活中表現(xiàn)出自己的憤怒,把這些情緒向其他人發(fā)泄(包括護(hù)士、醫(yī)生、家屬等).對待此期的病人,護(hù)士應(yīng)該把病人的這種憤怒看作是一種正常的反應(yīng),一種有益于身心的宣泄.當(dāng)看到病人與其他人爭吵時(shí),護(hù)士應(yīng)該要耐心、善意地勸導(dǎo)病人,同時(shí)要避免與病人發(fā)生爭執(zhí)或沖突.總的來說,對待處于此期的病人,護(hù)士應(yīng)該運(yùn)用自己的同理心去對待病人,對其表示諒解.

3.3 交易期

經(jīng)過憤怒期后,一般患者強(qiáng)烈的期望延長生命,通常會積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療,并期望能夠發(fā)現(xiàn)奇跡.在此期間,患者會經(jīng)常反省自己一生所做過事,對錯(cuò)事表示懺悔,并認(rèn)為自己可以多做些善事可以挽回自己的生命.對于此期的患者,護(hù)士要在耐心傾聽病人的基礎(chǔ)上,適時(shí)地給予患者希望,盡可能維持病人的內(nèi)心希望,滿足其各種合理的需求,以保證患者能積極配合醫(yī)護(hù)人員治療,減少病痛,延長生存期.

3.4 抑郁期

當(dāng)病人充分認(rèn)識到自身疾病治愈無望的時(shí)候,通常會表現(xiàn)出消極、悲傷、沉默寡言等悲觀的情緒.大部分病人會選擇獨(dú)處或者與一兩個(gè)自己喜歡的人相處.根據(jù) Kyriaki Mystakidou[7]等的研究,消極、悲傷、年齡等因素對患者的抑郁情緒起主要作用,所以對于此期的病人,護(hù)士應(yīng)該為病人營造安靜的環(huán)境,減少外界對其的刺激,并在病人需要傾訴的情況下,安靜耐心地傾聽病人,并鼓勵(lì)病人通過多種方式表達(dá)自己的悲傷.

3.5 接受期

此期的患者已經(jīng)完全接受了將要死亡的事實(shí),他們對周圍的人或事不再感興趣,有的則開始交待后事,此時(shí)病人已經(jīng)不再恐懼、不再擔(dān)憂,情緒非常穩(wěn)定了.對待此期的病人,護(hù)士應(yīng)尊重患者,為其創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、溫馨的環(huán)境和氛圍,幫助病人平靜地渡過生命的最后階段.

4 心理護(hù)理在緩解癥狀中的作用

臨終患者的常見癥狀有:疼痛、呼吸困難、失眠、痰鳴音、譫妄、抽搐、癲癇、小便障礙等[8].如果護(hù)士能很好的處理這些癥狀就能改善患者的生活質(zhì)量,給患者的家屬心理蔚籍.而對于這些癥狀,除了給予相應(yīng)的對癥支持護(hù)理外,一定的心理護(hù)理也能夠改善某些癥狀.

4.1 疼痛的心理護(hù)理

根據(jù) John Ellershaw等[9]的研究發(fā)現(xiàn),大約51%在臨終前 48 h遭受疼痛的折磨,大約有 56%的患者在臨終前 24 h仍遭受疼痛的折磨.另據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查,70%的晚期癌癥患者均受到不同程度的疼痛折磨,但有 50%-80%患者的疼痛沒得到應(yīng)有的治療,其中的原因主要有兩點(diǎn):第一,醫(yī)務(wù)人員對疼痛嚴(yán)重程度估計(jì)不足;第二,病人不如實(shí)報(bào)告疼痛,認(rèn)為疼痛是不可避免的.所以,對于晚期癌癥患者首先應(yīng)該正確地評估疼痛[10],如附圖[10].對于疼痛評分﹥ 5分患者可根據(jù)腫瘤的部位及性質(zhì)采取放射治療或設(shè)泵自控鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損術(shù)等止痛治療,也可采取藥物治療晚期癌癥患者痛疼,主要遵循 WHO推薦的三階梯藥物治療原則.而對于疼痛評分﹤4分者首選非藥物療法:如皮膚刺激法、注意力轉(zhuǎn)移法.其中心理護(hù)理在該類患者中具有相當(dāng)重要的作用[11],可分以下幾種情況:①對恐懼、焦慮患者:焦慮、恐懼的程度可以影響疼痛的程度,病人對軀體癥狀過分注意可使痛閾降低,常表現(xiàn)出煩躁、易怒不安等情緒,此時(shí)要以親切關(guān)懷的語言與和藹的護(hù)理態(tài)度多安慰支持患者,在暗示疾病疑難的同時(shí),幫助病人分析疼痛的反復(fù)性,解釋與疼痛有關(guān)的生物心理學(xué)問題,轉(zhuǎn)移其注意力.②對悲觀、失望患者:長期的疼痛折磨使患者對治療失去信心,精神崩潰、自暴自棄,時(shí)而憤怒,呻吟不止,對家人和醫(yī)護(hù)人員橫加挑剔充滿敵意,這是在悲觀失望心理趨使下產(chǎn)生的強(qiáng)烈宣泄情緒,以引起他人注意.此時(shí)極大的寬容、容忍,以涼解之心承擔(dān)起患者情感宣泄的對象,給予無微不致的照料,加強(qiáng)床邊巡視的停留時(shí)間,充許家人晝夜陪護(hù),滿足其情感需要.③對極度衰竭患者的護(hù)理:部分晚期癌癥患者在最后階段,反而冷靜面對現(xiàn)實(shí),對疼痛也顯得麻木,常處于昏昏欲睡狀態(tài),表情淡漠,極度衰竭.此時(shí),護(hù)理人員更要有同情心,態(tài)度更應(yīng)和謁可親,為患者保持安靜、整潔、舒適的環(huán)境,切忌在病人床邊談諱忌的事,盡可能滿足、尊重其臨終前的需求,使病人在醫(yī)護(hù)人員及家屬的關(guān)懷照料中不至感到孤獨(dú),在良好的環(huán)境中享受人間真情和溫暖.

總之,心理護(hù)理對于臨終患者疼痛具有一定的作用,適當(dāng)、正確的心理護(hù)理可以在一定程度上緩解病人的疼痛.

4.2 呼吸困難的心理護(hù)理

在臨終患者中,很多病人會出現(xiàn)呼吸困難的現(xiàn)象.吸入氧氣對缺氧性呼吸困難的患者可能有效,對其他出現(xiàn)呼吸困難的患者也能夠緩解主觀癥狀.然而,鼻腔插管和面罩有時(shí)候不能很好地耐受,而開窗通風(fēng)或者風(fēng)扇可能起到一定的緩解作用.做好心理護(hù)理如給患者講述開心的往事、教導(dǎo)患者進(jìn)行沉思、誘導(dǎo)患者進(jìn)行想象對一些患者可有幫助.[12]

4.3 失眠的心理護(hù)理

根據(jù)黃和平等[13]調(diào)查,在中晚期惡性腫瘤患者中,有 66.7%的患者出現(xiàn)失眠.失眠的原因排在前三位的依次是患者擔(dān)心疾病的預(yù)后、腫瘤的疼痛以及擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題等原因.對于失眠患者,除了給予一般的護(hù)理外,如為病人創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境、調(diào)整好病房的室溫、做好晚間護(hù)理等,對這類病人給予必要的心理護(hù)理是相當(dāng)重要的.首先,應(yīng)該與病人多交流、多溝通,使病人感覺到醫(yī)護(hù)人員對其的關(guān)心,消除病人的孤獨(dú)感;其次,由于大部分病人是因?yàn)閾?dān)心疾病的預(yù)后而失眠的,所以,我們應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況,在條件允許的情況下,向病人介紹病情及該類疾病現(xiàn)今的治療手段與疾病的生存期,盡可能地增加病人的信心;再次,積極為病人和家屬營造家庭氛圍,使病人更多地感受到親情,可以使病人保持良好的心情.

5 心理護(hù)理對患者家屬的作用

一般情況下,在面臨危重的瀕死病人時(shí),我們往往只注意到病人的情緒心理反應(yīng),而忽略了家屬的心理狀態(tài).自病人患病到死亡或甚至死后.不只病人本身,對于其家屬也是一連串的悲傷過程,正如庫柏勒·羅斯(Kubler ross)所說:“家屬往往比病人本身更難接受死亡的事實(shí).”一般情況下,醫(yī)生總是把病人將死亡的預(yù)測首先告訴給家屬,此時(shí)病人家屬要承受極大的精神打擊,難以抑制悲痛的心理.一般的臨終病人家屬要經(jīng)過震驚沖擊、否認(rèn)、憤努、接受、憂郁和死后悲嘆等過程[14].

臨終病人家屬是臨終患者主要的支持者,特別是家屬對患者的心理狀態(tài)、性格行為、生活習(xí)慣等最了解,他們對患者的關(guān)心和照顧在某種意義上是他人所不能代替的.而臨終病人不僅自身遭受身心傷害,還給整個(gè)家庭帶來重大的應(yīng)激.據(jù)報(bào)道,李艷群等[15]選用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評價(jià)親屬的情緒障礙,采用生活質(zhì)量(QOL)、社會支持、生活滿意度(LSIA)、焦慮抑郁 (HAD)、疼痛分級 (VRS)以及親屬應(yīng)激(RSS)等指標(biāo)作為相關(guān)因素,對 89例老年臨終住院患者親屬進(jìn)行評定,并以 50例普通老年住院患者親屬的 RSS、SAS、SDS作為對照,結(jié)果顯示,臨終患者親屬存在較高的心理應(yīng)激水平和焦慮抑郁情緒,且女性高于男性,而且,年齡越大抑郁情緒越嚴(yán)重.因此臨終關(guān)懷中的心理支持不僅包括患者,而且還包括家屬.而在 Tina Jones[16]的調(diào)查中顯示,積極地與患者家屬進(jìn)行溝通,可以降低家屬因失去親人的悲傷或抑郁的情緒.

對于臨終患者家屬,首先,護(hù)士要通過與家屬進(jìn)行溝通,與患者家屬建立起相互信任的關(guān)系,真誠地傾聽家屬的痛苦訴說,適時(shí)地給慰藉,并且可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候鼓勵(lì)患者家屬痛哭一場,以緩解家屬心中的悲痛;其次,應(yīng)該盡量滿足患者家屬對病人提出的合理要求,為病人與家屬提供一個(gè)溫馨的環(huán)境,使他們能夠相對較好地渡過有限的時(shí)間,減少病人與家屬的遺憾;再次,臨終患者去世后,我們應(yīng)該隨訪家屬,通過與患者家屬談心,緩和家屬心中的悲傷,鼓勵(lì)家屬更好地生活下去.

綜上所述,雖然我國臨終關(guān)懷事業(yè)處在“新事物”、“新概念”階段,但在對瀕臨死亡的患者進(jìn)行護(hù)理中,護(hù)士仍要善于觀察患者的言行舉止,在合理解決護(hù)理過程中的基本支持問題,還應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行充足地心理護(hù)理,包括積極地與患者和其家屬進(jìn)行溝通,做好一個(gè)忠誠的傾聽者,滿足患者和家屬的合理要求,并應(yīng)該為減輕患者的悲痛,減少患者和家屬的遺憾及使患者安詳?shù)厝ナ哦?最后,在患者去逝后,仍應(yīng)該對患者家屬進(jìn)行隨訪,以減少患者家屬因過度悲傷而去逝.

[1] 趙香蘭,黃笑燕,虞春華.我國癌癥病人心理護(hù)理現(xiàn)狀及展望[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,(27):1634-1635.

[2] 藺曉賢.21世紀(jì)中國臨終關(guān)懷事業(yè)展望[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,25(6):73.

[3] Anna Cox,Ellen Bull,Jane Cock le-Hearne,et al.Nurse led telephone follow up in ovarian cancer:A psychosocial perspective[J].European Journal of Oncology Nursing,Available online 8October 2008.

[4] 陳 虹,姜 潮,劉啟貴,等.晚期癌癥患者焦慮抑郁及相關(guān)因素的研究[J].中國臨床心理學(xué)雜志,2002,10(2):108-110.

[5] 陳敏娟,徐 燕,蔣 蓓.老年臨終患者的心理探討[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,(24):403-404.

[6] 羅伯特.卡斯頓鮑姆.垂死狀態(tài).李維譯.見李維,張?jiān)娭抑骶?心理百科全書(人格發(fā)展卷)[M].上海:上海教育出版社,2004.

[7] Kyriaki Mystakidou,Eleni Tsilika,Efi Parpa,et al.Illness-Related Hopelessness in Advanced Cancer:Influence of Anxiety,Depression,and Preparatory Grief[J].Archives of Psychiatric Nursing,15October 2008.

[8] 李翠萍,周 潔.癌癥患者臨終關(guān)懷的護(hù)理體會[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2007,13(10):129-132.

[9] John Ellershaw,Carol Sm ith,Sue Overill,et al.Walker,Judith Aldridge.Care of the Dying:Setting Standards for Symp tom Control in the Last 48 Hours of Life[J].Journal of Pain and Symptom Management,2001,21(1):12-17.

[10] 陳萱萱,黃麗芳,薛芳苑.開展癌癥患者疼痛管理的相關(guān)問題及護(hù)理體會[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2007,15(3):86.

[11] 段安平,周大蘭,周 麗.減輕晚期癌癥病人疼痛措施及心理護(hù)理.中原醫(yī)刊,1999,26(7):56-57.

[12] 陳金鳳,龍小麗等.臨終患者的癥狀護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(1):61-62.

[13] 黃和平,趙 敏,鐘小溱.中晚期惡性腫瘤病人失眠相關(guān)因素調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(23):8-9.

[14] 李淑文.臨終患者家屬的心理特征與對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1993,8(9):18-19.

[15] 李艷群,張孟喜,付桂香,等.臨終患者親屬心理障礙 89例多因素分析[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(5):34-35.

[16] Tina Jones.Communicating with fam ilymembers of patients dying in the intensive care unit:A review of a proactive communication intervention[J].Australian Critical Care,2008,21(2):117-119.