余紅亞,鐘厚強(qiáng),羅天敏

近年來,尿白蛋白正逐漸取代尿總蛋白,成為尿液蛋白化學(xué)的主要檢測(cè)項(xiàng)目,2002年美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì) (NACB)發(fā)布的糖尿病診斷及治療的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)用指南中,將尿白蛋白檢測(cè)作為糖尿病并發(fā)病癥診斷及篩查的主要指標(biāo),美國(guó)腎病協(xié)會(huì)的腎臟病教育計(jì)劃 (NEKDP)更是將尿白蛋白與腎小球?yàn)V過率一起列為重要的腎臟疾病的早期篩查及診斷指標(biāo),尿中的蛋白定量是很重要的檢測(cè)項(xiàng)目,尿白蛋白超標(biāo)是各種原因引起的腎損傷的早期標(biāo)志,近年來“尿微量白蛋白”檢驗(yàn),對(duì)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病尤有價(jià)值,且與心血管疾病,及其嚴(yán)重程度,高血壓,代謝綜合征,妊娠子癇以及某些腫瘤和血液病有密切關(guān)系[1-2],其臨床重要性日益增加。

我國(guó)目前尚無統(tǒng)一的指南規(guī)范尿白蛋白的檢測(cè),定量及報(bào)告要求,尿白蛋白檢測(cè)及定量,報(bào)告中存在著諸多問題,影響其更好的臨床應(yīng)用。其中標(biāo)本留取及其判斷閾值,尿白蛋白定量測(cè)定及標(biāo)準(zhǔn)化是幾個(gè)主要問題。

1 尿白蛋白標(biāo)本的留取

1.1 尿白蛋白排泌受多鐘因素影響,如飲水量,排尿量,運(yùn)動(dòng)情況,飲食及體位等。不同個(gè)體的尿白蛋白濃度變異較大,規(guī)范尿液標(biāo)本的留取及其報(bào)告形式的主要目的是降低個(gè)體內(nèi)的變異。

1.2 目前被公認(rèn)為參考標(biāo)準(zhǔn)的留取 24h尿液,并報(bào)告 24h內(nèi)尿白蛋白總量 (mg/24h)、然而 24h尿液的留取方式較為不便、患者依從性差、不易得到準(zhǔn)確結(jié)果,導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)。

1.3 如從標(biāo)本留取方式的角度考慮,隨機(jī)尿無疑是最具便利性,但由于隨機(jī)尿尿量和內(nèi)含物質(zhì)的變異極大,因而必須校正其檢測(cè)結(jié)果和報(bào)告形式,而 24h尿白蛋白總量其本身依然存在一定變異,而郭瑋等報(bào)道[3]糖尿病患者中 24h尿白蛋白白晝之間 CV高達(dá) 42%。僅有少數(shù)將留取 24h尿液并報(bào)告尿白蛋白總量作為首選方式,而其他指南則明確無需留取 24h尿液標(biāo)本。

2 判斷閾值

2002年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布的導(dǎo)則中將 24h尿白蛋白 ＞30mg/24h,隨機(jī)尿白蛋白 ＞30ug/ml尿 Cr定義為微量白蛋白,這一判斷簡(jiǎn)單易記,各個(gè)導(dǎo)則紛紛沿用。

2.1 尿白蛋白 (UA)定量通常以單位時(shí)間 (多用 24h)內(nèi)UA的排泄量 (AER)表示;為盡量減少在不同時(shí)間內(nèi)排泄量的差異,而提倡同時(shí)定量檢測(cè)尿中肌酐,以兩者的比值(ACR)來表示。由于定量方法尚不完善,對(duì)超標(biāo)的標(biāo)本還建議及時(shí)復(fù)查來決定臨床干預(yù)。UA的定量方法雖從化學(xué)法進(jìn)步到免疫法,以至高效液相法。質(zhì)譜法以及尿液蛋白質(zhì)組學(xué)等[4],但仍然存在許多問題而影響測(cè)定的準(zhǔn)確性和測(cè)定結(jié)果的一致性和互通性。

2.2 對(duì)分析前各種因素對(duì)測(cè)定結(jié)果的影響重視不足 如個(gè)體間的生物變異、標(biāo)本采集和儲(chǔ)存期間 UA的變化、體力活動(dòng)、發(fā)熱、菌尿、以及女性月經(jīng)期的影響等。

2.3 分析后的臨床解釋不同

2.4 UA存在多種不同的分子形式 經(jīng)腎小球?yàn)V過與腎小管重吸收、氧自由基的作用、尿 PH值低于 4或高于 8時(shí)會(huì)引起白蛋白構(gòu)型改變、內(nèi)源性物質(zhì)如鈣、氯、銅等以及甲狀腺素、脂肪酸。膽紅素等可與白蛋白結(jié)合、藥物可與之形成共價(jià)修飾、二硫鍵可使之共價(jià)結(jié)合為二聚體。糖尿病患者尿中出現(xiàn)糖化的白蛋白均對(duì)測(cè)定有重要影響。目前 UA定量尚無決定性方法、標(biāo)準(zhǔn)化工作組提出改進(jìn)測(cè)定只是建議。實(shí)驗(yàn)名稱提倡用“尿白蛋白”測(cè)定一詞來代替尿“微量白蛋白”。提倡采集第一次晨尿、要比隨機(jī)尿測(cè)定結(jié)果的變異要小。第二次的晨尿也可接受,但尚無依據(jù)證明其優(yōu)于第一次晨尿。尿標(biāo)本不能經(jīng)過冰凍。UA在 2～8℃可穩(wěn)定7d。但在冷藏前應(yīng)離心去除沉淀物和組織成分。沉淀前需要冷凍,應(yīng)凍存于-70℃。先將沉淀物離心去除。解凍的尿液應(yīng)恢復(fù)至室溫并充分混勻。冷凍和復(fù)溶對(duì)沉淀結(jié)果的影響尚未充分確定。測(cè)定結(jié)果要以白蛋白/肌酐比值方式報(bào)告。所用單位最好用該國(guó)或該地區(qū)所采用的國(guó)際單位制。否則臨床上難以解釋和評(píng)價(jià)。

3 結(jié)論

綜上敘述、尿白蛋白參考物和參考檢測(cè)程序尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)、而臨床檢測(cè)究竟采用哪種方法,已待研究。任何一個(gè)常規(guī)項(xiàng)目中都存在著尚待解決的眾多難題。日常的檢驗(yàn)項(xiàng)目要實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確沉淀并不容易。常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目的研究與改進(jìn)不容忽視。

1 李曉紅,楊明.微量白蛋白尿與心血管疾病 [J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2007,4(8):710-712.

2 王燕,李勇.尿微量白蛋白與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系 [J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(12):981-983.

3 郭瑋,吳炯,唐文佳,等.不同時(shí)段尿白蛋白在診斷早期糖尿病腎病損傷中的應(yīng)用 [J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,32:1091-1095.

4 嚴(yán)靜霞,裴華毅,子連英,等.尿蛋白定量沉淀方法及有關(guān)問題[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè),2005,26:806-808.