黃杲

心房纖顫 (房顫)是常見的心律失常類型,在普通人群中,房顫患病率約為 0.4%～1.0%,并隨年齡的增加而升高。在 80歲以上老年人中,有房顫的超過 7%。腦卒中是房顫患者的主要并發(fā)癥之一,有 91%房顫栓塞的并發(fā)癥為腦栓塞,至少有 15%～20%缺血性腦卒中由房顫所致。房顫所致腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點,而合理有效的對房顫患者進行抗栓治療,可以最大程度得地減少腦卒中的發(fā)病率。

1 房顫的危害

房顫分為初發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性。歐洲心臟調(diào)查的 3890例房顫資料表明,各組房顫患者入組后,隨訪 1年的缺血性腦卒中發(fā)病率相似,分別為首次診斷房顫 1.3%,陣發(fā)性房顫 1.9%,持續(xù)性房顫1.2%,永久性房顫1.6%。氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防房顫患者血管事件試驗 (ACTIVE)同樣顯示,陣發(fā)性房顫導(dǎo)致腦卒中的危險與持續(xù)性房顫和永久性房顫相似。

2 房顫的危險分層

2006年,美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會 (ACC/AHA/ESC)發(fā)布的房顫治療指南,概括總結(jié)了房顫患者的腦卒中危險分層:房顫患者發(fā)生腦卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史、風濕性左房室瓣狹窄及瓣膜置換術(shù)后。中危因素包括年齡 ＞75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損 (射血分數(shù)≤35%或短軸縮短率≤25%)及糖尿病。低?；蛭醋C實的危險因素包括年齡為 65～74歲、女性、冠心病及甲狀腺毒癥。非瓣膜性房顫患者的腦卒中危險評估常采用CHADS2評分,包括心力衰竭 (1分)、高血壓 (1分)、年齡≥75歲 (1分)、糖尿病 (1分)、腦血管病史 (2分)。CHADS2評分≥2分為高危和極高危,1分為中低危,0分為低危。

除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證,所有房顫患者均應(yīng)接受抗栓治療。不同房顫患者應(yīng)根據(jù)危險分層,采取不同的抗栓治療策略。ACC/AHA/ESC房顫指南推薦,有任何高危因素或 1個以上中危因素者應(yīng)選擇華法林抗凝治療 (INR為 2.0～3.0),存在一個中危因素時,可選擇華法林抗凝治療 (INR為 2.0～3.0)或阿司匹林 (81～325mg/d),無危險因素的低危房顫患者應(yīng)選擇阿司匹林 (81～325 mg/d)。AHA/美國卒中學(xué)會 (ASA)卒中二級預(yù)防指南推薦,缺血性卒中或TIA伴房顫者均應(yīng)選擇抗凝治療,如有禁忌證或無條件使用時,則推薦阿司匹林 325mg/d替代抗凝治療。對于置換金屬瓣膜的房顫患者應(yīng)根據(jù)瓣膜類型使 INR維持在 2.5以上。不建議聯(lián)合使用阿司匹林與華法林,因其抗凝效果并不優(yōu)于單獨應(yīng)用華法林,出血危險明顯增加。

3 華法林的抗栓優(yōu)勢

臨床上對房顫的抗栓治療包括抗血小板聚集及抗凝治療等,常用的抗栓藥物有阿司匹林、氯吡格雷、肝素、華法林等。既往薈萃分析,房顫患者抗凝治療預(yù)防腦卒中最有效,在房顫卒中一級預(yù)防中,華法林抗凝治療較安慰劑減少 62%的卒中相對危險,而阿司匹林僅較安慰劑減少 22%卒中相對危險。華法林在降低卒中風險方面較阿司匹林更有效。在房顫患者卒中二級預(yù)防中,華法林抗凝治療較安慰劑減少 67%卒中相對危險,而阿司匹林較安慰劑僅能減少 21%卒中相對危險。

4 華法林的安全應(yīng)用基本事項

盡管應(yīng)用華法林進行有效抗栓治療,能夠明顯降低血栓栓塞發(fā)生風險,尤其是減少卒中發(fā)生,但使用華法林期間應(yīng)考慮到影響華法林在體內(nèi)代謝的不利因素,同時應(yīng)嚴格定期監(jiān)測INR。華法林與血漿蛋白 (主要是白蛋白)結(jié)合率高達 98%～99%,但只有游離華法林能發(fā)揮抗凝作用,與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物和食物可競爭性抑制華法林與血漿蛋白結(jié)合,使游離華法林濃度增加,抗凝作用增強。

患者在開始口服華法林治療后,根據(jù)劑量不同,抗凝效應(yīng)在 2～7d出現(xiàn),因為華法林對已經(jīng)合成的維生素 K依賴性凝血因子無拮抗作用,藥效出現(xiàn)在體內(nèi)已經(jīng)合成的維生素 K依賴性凝血因子耗竭之后。這些凝血因子的消除 t1/2為 (4～60)h。如果要迅速達到抗凝作用,可以在使用華法林的同時應(yīng)用肝素,待華法林的作用充分發(fā)揮后再停用肝素。如無須迅速起效,慢性心房纖顫患者可每天口服華法林 5 mg,一般 6d內(nèi)應(yīng)能產(chǎn)生令人滿意的抗凝效果。對華法林敏感的患者,包括老年人和具有出血危險的患者,開始服藥劑量均應(yīng) ＜5mg/d。

華法林治療的安全性和有效性依賴于能否將 INR保持在治療范圍內(nèi)。接受華法林進行抗凝治療的患者應(yīng)在服藥初期每天監(jiān)測 INR 1次,然后每周監(jiān)測 2～3次,持續(xù) 1～2周。當INR值持續(xù)穩(wěn)定時,監(jiān)測次數(shù)可減少到每 4周 1次。當患者的INR值升高至有出血危險時,可采取 3種措施降低 INR值:(1)停用華法林;(2)給予維生素 K1,一般為口服,若需快速逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng),可緩慢靜脈注入 (時間 ＞3 min)維生素 K15～10mg;(3)直接輸注新鮮血漿或濃縮的凝血酶原制劑。

多種藥物和食物都可影響華法林的藥效,長期接受口服華法林進行抗凝治療的患者在治療過程中,盡量減少用藥種類,注意飲食結(jié)構(gòu)。當新增或停用某種合用藥物、生活飲食習(xí)慣發(fā)生改變,或更換不同廠家生產(chǎn)、不同規(guī)格、不同批號的華法林時,都應(yīng)注意對 PT、INR進行監(jiān)測,及時調(diào)整華法林的給藥劑量,避免不必要的出血或血栓形成。

綜上所述,房顫患者具有較高的血栓栓塞發(fā)生風險,臨床上進行抗栓治療應(yīng)根據(jù)腦卒中危險分層選擇不同的治療方案,應(yīng)用華法林盡量做到個體化,更為安全合理。