林 磊 張津華 張艷凱 羅松華 逮錦濤

河南開封市第一人民醫(yī)院急診科 開封 475000

腦出血是臨床常見病,出血后大多數(shù)患者會(huì)有血壓增高現(xiàn)象,對(duì)于增高的血壓是否應(yīng)該控制及如何控制是臨床工作的難點(diǎn)。我們觀察了早期血壓控制對(duì)于血腫擴(kuò)大的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 以2008-08-01～2010-08-01在我院急診科就診的腦出血患者為觀察對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡40～70歲,均在發(fā)病后2 h內(nèi)入院,經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)已發(fā)生腦疝或呼吸循環(huán)衰竭者,有凝血功能障礙或服用抗凝藥物者,外傷性腦出血,既往有腦出血或腦梗死者。共有205例資料完整者入選,隨機(jī)分為2組:A組108例,男77例,女 31例,平均年齡(64.51±12.34)歲;高血壓93例,糖尿病26例,冠心病 31例;入院時(shí)血壓 135～214/88～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),平均(185.33±37.64)/(98.47±18.20)mm Hg。B組97例,男70例,女 27例,平均年齡(66.27±18.53)歲;高血壓 81例,糖尿病 19例,冠心病24例;入院時(shí)血壓130～220/90～130 mm Hg,平均(191.28±40.76)/(104.94±20.17)mm Hg。2者之間具有可比性(P＜0.05)。

1.2 研究方法 患者入院后均給予降顱壓、控制血糖、生命體征監(jiān)測(cè)及臟器功能支持等綜合治療,必要時(shí)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)或開顱手術(shù)清除血腫。A組患者用烏拉地爾注射液控制血壓到130～160/90～100 mm Hg,B組患者暫時(shí)不控制血壓。在入院后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT,血腫體積擴(kuò)大30%為血腫擴(kuò)大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn),同時(shí)計(jì)算相關(guān)系數(shù)r,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者在男女比例、年齡、基礎(chǔ)疾病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組患者治療前后血壓比較 2組患者治療前血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,A組患者用烏拉地爾后血壓下降,B組患者治療前后血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示烏拉地爾降壓效果肯定。見表2。

2.3 2組患者血腫擴(kuò)大發(fā)生率比較 A組23例發(fā)生血腫擴(kuò)大,B組36例發(fā)生血腫擴(kuò)大,兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示降壓治療與血腫擴(kuò)大負(fù)相關(guān),相關(guān)系數(shù)r=-0.174。見表3。

表1 2組患者一般情況比較 (例)

表2 2組患者治療前后血壓比較 (±s,mm Hg)

表2 2組患者治療前后血壓比較 (±s,mm Hg)

注:(1)組間比較:治療前收縮壓,▲t=15.39,P=0.307;舒張壓,★t=11.84,P=0.058;(2)A組內(nèi)比較:治療前后收縮壓,△t=22.30,P=0.026;舒張壓,☆t=37.51,P=0.027;(3)B組內(nèi)比較:治療前后收縮壓,▲t=12.75,P=0.667;舒張壓,★t=10.93,P=0.748

組別 收縮壓 舒張壓治療前 治療后 治療前 治療后A 組 185.33±37.64 152.41±17.94△ 98.47±18.20 88.55±16.31☆B組 191.28±40.76▲188.26±22.34 104.94±20.17★ 101.86±17.61

表3 2組患者血腫擴(kuò)大發(fā)生率比較

3 討論

腦出血后發(fā)生血腫擴(kuò)大在臨床上十分常見,常導(dǎo)致病情加重而影響預(yù)后。導(dǎo)致早期血腫擴(kuò)大的原因還不十分清楚,但是可以肯定血壓在早期血腫擴(kuò)大中起著十分重要的作用[1]。如何在出血早期進(jìn)行血壓管理是防止血腫擴(kuò)大的重要環(huán)節(jié)。

部分腦出血患者在出血早期出現(xiàn)血壓升高,甚至達(dá)到高血壓危象的程度,而同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)在出血后6 h內(nèi)血腫明顯擴(kuò)大,6～24 h內(nèi)血腫擴(kuò)大的患者明顯少于6 h內(nèi)者。這提示在出血后6 h內(nèi)對(duì)血壓進(jìn)行積極有效的監(jiān)測(cè)和管理可能對(duì)于防止血腫擴(kuò)大有效。腦出血后的血壓升高本身是一種保護(hù)性反射,保證腦組織在水腫和高顱壓狀態(tài)下也能得到足夠的血液供應(yīng),這就帶來一個(gè)問題,血壓控制到多少才合適?如果放任血壓升高,過高的血壓完全可以突破腦血管自身舒縮調(diào)節(jié)極限而使血管被動(dòng)擴(kuò)張,則血腫可能擴(kuò)大;如果降壓過低,則腦灌注不足以對(duì)抗高顱壓,造成腦缺血。

我們發(fā)現(xiàn),腦出血后積極控制血壓到適當(dāng)高的水平可能有益,但如何確定這一適當(dāng)水平還有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為腦出血后血腫擴(kuò)大與收縮壓升高無關(guān),而與舒張壓升高關(guān)系密切,主張積極控制舒張壓[2]。也有學(xué)者研究認(rèn)為血腫擴(kuò)大與收縮壓密切相關(guān),主張將收縮壓降到170 mm Hg以下[3]。我們的研究沒有進(jìn)一步論證血腫擴(kuò)大與收縮壓還是舒張壓關(guān)系密切,因?yàn)榕R床上常用的藥物降壓手段常常是把收縮壓和舒張壓都降低。很多患者在發(fā)病前不知道自己有高血壓,或知道但沒有進(jìn)行監(jiān)測(cè),平時(shí)血壓水平不能盡知,也有一些患者沒有高血壓。對(duì)于這些不同血壓水平的患者,很難用一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范降壓水平。大腦動(dòng)脈血管自動(dòng)舒縮調(diào)節(jié)的極限是180/110 mm Hg,一般超過這一水平都需要降壓,但是否必須等到血壓超過這一數(shù)值才可以降壓?由于對(duì)高血壓的耐受不一樣,把降血壓的標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)降低是否可以更好體現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)作用?這一點(diǎn)還缺乏大樣本的研究。我們姑且把降壓標(biāo)準(zhǔn)定在130～160/90～100 mm Hg,發(fā)現(xiàn)有較好防止血腫擴(kuò)大的作用。

腦出血后血腫擴(kuò)大與多種因素有關(guān),如糖尿病、凝血功能障礙、酗酒、肝功能異常、出血部位、血壓、早期使用甘露醇等[4]?？刂蒲獕褐皇欠乐寡[擴(kuò)大的一個(gè)手段,必須對(duì)血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù),才能把血腫擴(kuò)大的傾向降到最低。

[1]黃廣蘇,邱小鷹,陳漢明,等.腦出血早期血腫擴(kuò)大的研究進(jìn)展[J].中國(guó)腦血管病雜志,2009,6(1):54-56.

[2]周國(guó)平,李丹.自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大30例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(15):78-79.

[3]趙高年,劉穎.血壓調(diào)控與高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,29(9):10-11.

[4]劉青蕊,王新存,崔鵬,等.腦出血患者早期血腫擴(kuò)大相關(guān)危險(xiǎn)因素的臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2009,17(2):133-134.