張素愛 周愛梅 周玉林

江蘇淮安市楚州醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)藥材科 淮安 223200

ACH后腦內(nèi)的病理生理變化是錯(cuò)綜復(fù)雜的過程,ACH后由于血腫的占位效應(yīng)和血腫對(duì)周圍組織的直接壓迫,通過對(duì)血腫周圍組織的血腦屏障(BBB)、糖代謝、氧自由基與腦水腫形成的動(dòng)態(tài)關(guān)系研究也發(fā)現(xiàn),在血腫形成72 h內(nèi)主要是腦組織代謝紊亂和氧自由基損害導(dǎo)致腦水腫[1]。本文回顧分析2005-06～2008-06 ACH患者早期應(yīng)用依達(dá)拉奉治療情況,分析了不同時(shí)間窗的療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 所有患者均符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)1996年制定的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷為ACH,并經(jīng)CT或M RI證實(shí);(2)首次發(fā)病或既往發(fā)病無肢體癱瘓不影響抻經(jīng)功能評(píng)分的再次發(fā)病者;(3)年齡50～70歲住院患者,性別不限;(4)無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合以上入選標(biāo)準(zhǔn)者;(2)排除瘤卒中、出血性腦梗死;(3)其他腦部器質(zhì)性病變,如腫瘤;(4)嚴(yán)重精神疾病、癡呆者;(5)過敏體質(zhì);(6)中、深度昏迷或腦疝。

72 h內(nèi)應(yīng)用組 60倒,男 32例,女 28例,年齡50～70歲,中位年齡(62.1±5.2)歲;CSS評(píng)分(27.21±8.32)分。72 h后應(yīng)用組 57例,男 3 0例,女 27例,年齡 50～68歲,中位年齡(59.9±6.3)歲;CSS評(píng)分(26.83±8.44)分。2組的性別、年齡、治療前CSS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具可比性。

1.2 治療方法 2組患者均根據(jù)出血量及年齡等給予不同劑量的脫水劑,酌情給予降壓、降血脂、降血糖、保持水和電解質(zhì)平衡、抗生素治療等;在不同時(shí)間窗內(nèi)給予依達(dá)拉奉注射液(吉林博大制藥有限責(zé)任公司)30 mg+生理鹽水250 mL靜滴,2次/d,14 d一療程。治療期間觀察有無不良反應(yīng),治療2周檢測(cè)肝、腎功能。

1.3 療效判斷 臨床療效判斷參照第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的CSS及生活狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。比較72 h內(nèi)應(yīng)用組與72 h后應(yīng)用組4周后的臨床療效,比較治療前及治療后4周CSS評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 72 h內(nèi)應(yīng)用組的顯效率(基本治愈+顯著進(jìn)步)36.7%,有效率(基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)87.6%;72 h后應(yīng)用組的顯效率和有效率分別為28.1%和71.9%,72 h內(nèi)應(yīng)用組的顯效率和有效率均明顯高于72 h后應(yīng)用組(P＜0.01或P＜0.05)。見表 l。

表1 2組臨床療效比較 (例)

2.2 治療前后CSS評(píng)分 72 h內(nèi)應(yīng)用組治療前CSS評(píng)分(27.21±8.32)分,治療后(7.82±3.34)分;72 h后應(yīng)用組分別為(26.83±8.44)分、(12.48±4.77)分。2組治療后 CSS評(píng)分均改善,但72 h內(nèi)應(yīng)用組明顯優(yōu)于72 h后應(yīng)用組(P＜0.01)。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 2組各有1例谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高,72 h內(nèi)應(yīng)用組見1例皮疹,均未見腦內(nèi)血腫擴(kuò)大、腎功能受損等,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 治療前后CSS評(píng)分比較 (±s)

表2 治療前后CSS評(píng)分比較 (±s)

注:與治療前比,P＜0.01;與72 h內(nèi)應(yīng)用組比,P＜0.01

時(shí) 間 n 治療前CSS評(píng)分 治療后CSS評(píng)分72 h內(nèi) 60 27.21±8.32 7.82±3.34 72 h后 57 26.83±8.44 12.48±4.77

3 討論

正常人健康體內(nèi)NO代謝及氧化抗氧化系統(tǒng)功能處于一種動(dòng)態(tài)平衡中,一旦這種平衡發(fā)生紊亂或破壞就會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)一系列自由基反應(yīng)病理加劇及自由基濃度過高,致細(xì)胞損傷,造成細(xì)胞膜的通透性增高,完整性破壞,同時(shí)細(xì)胞膜上的酶和功能性蛋白受到脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的破壞,使細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損害[2]。ACH后隨著早期的血腫占位效應(yīng)造成腦組織缺血缺氧及病灶周圍的白細(xì)胞浸潤(rùn)產(chǎn)生大量自由基;其后降解血紅蛋白,活性鐵的生成也產(chǎn)生大量自由基,造成細(xì)胞損傷,損害血管內(nèi)皮細(xì)胞,引起血管通透性增強(qiáng),加重腦水腫,并在此過程中產(chǎn)生新的自由基形成連鎖反應(yīng),造成更大的損害,且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高,自由基的升高早于水腫的發(fā)生,自由基增高越多,水腫則越重。通過研究ACH血腫周圍組織BBB、糖代謝、氧自由基與腦水腫形成的動(dòng)態(tài)關(guān)系發(fā)現(xiàn),在血腫形成72 h內(nèi),主要是腦組織代謝紊亂和氧自由基損害導(dǎo)致腦水腫[3]。

依達(dá)拉奉是一種具有捕獲氧自由基(OH-)活性的抗氧化劑,通過提供一個(gè)氫原子給氧自由基或脂性氧自由基并形成終產(chǎn)物OPB(2-氧-3-苯基-丁酸)后經(jīng)尿排出體外,從而通過清除自由基,控制細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化以達(dá)到穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜,降低血管通透性,可明顯減輕腦水腫形成,減輕ACH后的細(xì)胞凋亡,改善神經(jīng)功能缺損癥狀[3],可提高患者日常生活能力,改善預(yù)后。

本組資料表明,ACH發(fā)病72 h內(nèi)靜脈給予依達(dá)拉奉治療,具有明顯臨床療效,CSS評(píng)分明顯優(yōu)于發(fā)病72 h后給藥組。推測(cè)早期給予依達(dá)拉奉治療,可以盡早清除大腦內(nèi)具有高度毒性的氧自由基,盡快地中止由于氧自由基增高越多,腦水腫則越重的惡性連鎖反應(yīng)。促使體內(nèi)氧化抗氧化系統(tǒng)回歸平衡。據(jù)此,提倡盡早應(yīng)用依達(dá)拉奉治療ACH,具有實(shí)用、安全性高、不良反應(yīng)少、療效好等優(yōu)點(diǎn),是一種有前途的治療方案。

[1]姜鷹,陳衍城,季耀東,等.腦出血血腫周圍腦組織的糖代謝、氧自由基及血腦屏障的變化及腦水腫形成的關(guān)系[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2002,29(2):119-128.

[2]王曉娟,余華峰.自由基與腦缺血再灌注損傷[J].國外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè),2001,22(1):17-19.

[3]高飛,丁新生,張勇,等.實(shí)驗(yàn)性腦出血后細(xì)胞凋亡的變化及依達(dá)拉奉的干預(yù)作用[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2005,25(9):629-632.